kw_odpis.rtf

KW-ODPIS-AKT

Wniosek o wydanie odpisu dokumentu z akt księgi wieczystej

Adnotacja o wpływie wniosku:

Księgi Wieczyste

Numer Dz.Odp:

Naliczono opłatę w kwocie (w zł):

POUCZENIE:

·           Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.

·           Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.

·           Wniosek składa się wraz z dowodem wniesienia opłaty. Wniosek można złożyć w biurze podawczym wydziału ksiąg wieczystych lub nadać w urzędzie pocztowym na adres tego wydziału.

·           OZNACZENIE SĄDU I WYDZIAŁU, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:

1.     Sąd Rejonowy:

2.     Wydział Ksiąg Wieczystych:

NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, Z KTÓREJ AKT MA BYĆ WYDANY ODPIS DOKUMENTU:

3.      

WSKAZANIE DOKUMENTÓW, Z KTÓRYCH MA BYĆ WYDANY ODPIS:

Lp.

Dane identyfikujące dokument (nazwa, numer, data wydania / sporządzenia, organ, który wydał / sporządził dokument)

Liczba odpisów

4.         

5.         

6.         

7.         

8.         

PRZYCZYNA ZAINTERESOWANIA DOKUMENTEM:

·           Tylko wnioskodawca, który nie został ujawniony w księdze wieczystej, z której akt żąda wydania odpisu dokumentu wypełnia pole nr 10.

9.          Czy wnioskodawca jest ujawniony w księdze wieczystej, z której akt ma być wydany odpis dokumentu:

q        TAK

q        NIE

10.       Przyczyna zainteresowania:

Miejsce na znaczki opłaty kancelaryjnej:

DANE WNIOSKODAWCY:

11.       Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego:

12.       Drugi człon nazwiska złożonego:

13.       Imię pierwsze:

14.       Imię drugie:

ADRES DO DORĘCZEŃ:

·           Jeżeli odpis dokumentu z akt księgi wieczystej będzie odebrany osobiście przez wnioskodawcę w wydziale ksiąg wieczystych, pola poniższe pozostawia się bez wypełnienia.

·           W przypadku, gdy wnioskodawca mieszka poza granicami kraju, powinien wskazać adres do doręczeń w Polsce.

15.       Miejscowość:

16.       Ulica:

17.       Numer budynku:

18.       Numer lokalu:

19.       Kod pocztowy:

20.       Poczta:

WNIOSKODAWCA:

Data

(dzień / miesiąc / rok)

Podpis

POTWIERDZENIE ODBIORU:

·           Wypełniane jedynie w przypadku odbioru odpisu dokumentu z akt księgi wieczystej w wydziale ksiąg wieczystych

Data

(dzień / miesiąc / rok)