Wypowiedzenie_umowy_ubezpieczenia_OC.pdf

__________________________________

nazwa zakładu ubezpieczeń

__________________________________

ulica

__________________________________

kod pocztowy, poczta

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC

POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH

Na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych,

Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych,

wypowiadam umowę w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

posiadaczy pojazdów mechanicznych.

__________________________________________________________________________________________________

Imię i nazwisko Ubezpieczonego/ Nazwa firmy

__________________________________________________________________________________________________

Adres Ubezpieczonego/ Siedziba firmy

_____________________________

numer rejestracyjny pojazdu

_____________________________

marka i model pojazdu

_____________________________

okres ubezpieczenia

_____________________________

seria i numer polisy

_______________________________

data i miejscowość

_________________________________

podpis

DSP0600/B.2.0.0?T-