Oswiadczenie.pdf

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany:

Dane osobowe rodzica / prawnego opiekuna osoby nieletniej:

Imię: _______________________ Nazwisko: ___________________________________

Nr dok tożsamości: _____________________________________

Zamieszkały: kod:_________ miasto:_________________________

ul. ______________________________ nr domu / mieszkania:_______________

Telefon kontaktowy:_____________________ mail:____________________________

Oświadczam, iż jestem opiekunem prawnym (rodzicem):

Dane osoby nieletniej:

Nazwisko: ___________________________ Imię:_______________ nr KIK: __________

Telefon kontaktowy:_____________________ mail:____________________________

Jednocześnie wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka/podopiecznego w imprezach masowych

– mecze piłkarskie, które odbywają się na terenie stadionu Widzewa Łódź przy al. Piłsudskiego 138.

Oświadczam ponadto, iż mam świadomość ewentualnych zagrożeń i skutków związanych z takim

uczestnictwem. Oznacza to, iż biorę pełną odpowiedzialność za działania i zachowanie osoby, nad

którą mam opiekę, podczas przebywania na terenie KS Widzew Łódź S.A. w czasie meczu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celach marketingowych i handlowych przez klub oraz podmioty z nim

współpracujące. Dane osobowe przetwarzane będą przy zachowaniu zasad określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002

r., nr 101, poz.926 z poz. zm.). Wyrażam zgodę na otrzymywanie za pośrednictwem poczty tradycyjnej oraz środków komunikacji elektronicznej

informacji marketingowych oraz handlowych w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144

poz. 1204), dotyczących produktów i usług oferowanych przez klub oraz podmioty z nim współpracujące.

………………………………………………..

Podpis rodzica / prawnego opiekuna

Ja, niżej podpisany potwierdzam prawdziwość powyższych danych, oraz zdaję sobie sprawę z

ewentualnych konsekwencji prawnych sfałszowania niniejszego dokumentu.

………………………………………………..

Podpis osoby nieletniej

Uwaga!

Sfałszowanie podpisów grozi karą do 5 lat pozbawienia wolności. Przy składaniu oświadczenia

koniecznie jest okazanie dowodu osobistego lub kopii dowodu osobistego rodzica / prawnego

opiekuna.