Wallen, wrazliwosc kliniczna i tworzenie hipotez.doc

WALLEN

WRAŻLIWOŚĆ KLINICZNA I TWORZENIE HIPOTEZ

Wrażliwość - zdolnosć dostrzegania istotnych cech zachowania się lub faktów z historii pacjenta oraz wyciągania użytecznych wnisków

-- Należy stawiać hipotezy, ponieważ przypuszczenie porządkuje fakty dostępne obserwacji i pozwala kierować dalszą obserwacją i badaniem

I  Istota wrażliwości klinicznej

Wrażliwość kliniczna- uświadamianie sobie wewnętrznych lub zewnętrznych czynników i zjawisk, które pomagają nam rozumieć ludzi.

-- Specjalista ma określony schemat celów i zainteresowań, który uwypukla pewne szczególy w obserwowanym przez niego środowisku.

-- Spostrzeganiu powinna towarzyszyć aktywna postawa psychologa, który w czasie rozmowy z pacjentem powinien obmyślać pytania, wyciągać wnioski i sprawdzać je albo nastawiac się na uzyskanie nowych danych.

-- Sam proces spostrzegania nie odegrałby roli i nie byłby czym jest bez gotowości do działania.

Wrażliwość kliniczna zależy od gotowości do reagowania i w sposób, który oceniamy psychologicznie jako diagnostyczny i terapeutyczny.

1. Wrażliwość na właściwości zachowania się

   Polega na zdolności do spostrzegania i zużytkowania faktów zaobserwowanych w zachowaniu się pacjenta.

-- Psycholog reaguje na drobne zmiany, nie uciekając się do pośrednictwa rozumowania.

Te drobne zmiany możemy rozpoznać, gdy widzimy jak powstają i znikają w określonym kontekście społecznej interakcji.

-- Zaabsrobowanie tym, co zamierzamy w dalszym ciągu rozmowy powiedzieć lub troska o wrażenie jakie sprawiamy, stanowią często czynniki hamujące naszą spostrzegawczość.

2. Spostrzeganie faktów o znaczeniu społecznym

-- szczególy zachowania powiedzą bardzo mało, jeśli nie ujmiemy ich jako fragmentów sytuacji społecznej.

(zachowanie sie pacjenta w czasie wizyty, okoliczności, któe go sprowadzają do psychologa, towarzyskie zwyczaje grupy itp.- stanowią podłoze do zrozumienia stosunku jaki pacjent chce nawiązać)

-- większości zjawisk językowych nie można interpretować bez znajomości sposobu wyrażania uczuć

-- zdolność do zauważania i wyjasniania tych zjawisk społecznych zależy bardziej od życiowego doświadczenia psychologa niż od jego oczytania.

3. Wrażliwość na dane biograficzne

Jest to zdolność do spostrzegania i interpretoawnia szczegółów z historii życia pacjenta ( z anamnezy) lub z zespołu objawów.

Zdolność ta powstaje tylko na podstawie umiejętności stawiania diagnozy psychologicznej i znajomości rozwoju osobowości.

-- wiadomości z psychopatologii pomagają klinicyście oceniać znaczenie opowiadanych mu faktów w taki sposób, w jaki nie potrafią tego zrobić ludzie nie posiadający specjalnego wyksztalcenia.

II  Indywidualne różnice wrażliwości

Róznice w spostrzeganiu dotyczą nie wyrażonych lub częściowo tylko kazywanych postaw i motywów obserwowanych osób.

Róznice polegają na interpretacjach, jakie nadajemy temu co widzimy i słyszymy.

-- działanie rzadko wynika z jednego motywu, zwykle składa się na nine wiele motywów. Nie są one równie silne, chociaż wszystkie mogą sprzyjac temu samemu kierunkowi działania.

Działanie dokonuje się w taki sposób, aby w miare możności zaspokoić całkowicie potrzeby stanowiące źródła motywów, co daje w wyniku specjalny tok i sposób postępowania. Jeżeli nasilenie niektórych motywów ulegnie zmianie, działanie będzie nadal przebiegać, lecz pojawią się subtelne zmiany spowodowane przez zmieniony zespół motywów. ---> czyli dwa działania, pozornie do siebie podobne, ujawniają różnice w swych motywacyjncyh źródłach przez różnice stylu wykonania całego aktu.

-- dostrzeganie w przebiegu interakcji związków pomiędzy różnymi, nawet bardzo odległymi od siebie faktami bardzo pomaga prz interpretowaniu motywów i uczuć leżących u podstaw działania.

1. Wrażliwość kliniczna

-- osoba niewrażliwa nie potrafi uwzględniać rodzaju ani tempoa jakiegos działania oraz nie umie wykryć związków pomiędzy różnymi formami interakcji, ujmuje ona zachowanie zbyt powierzchownie

-- w r a ż l i w y interpretator nie odrywa się w takim stopniu od konkretów, pomija mniej szczegółów i rzadziej dąży do wyizolowania pewnych pewnych faktów od samych wydarzeń

-- Ludzie uczą się wrażliwości dlatego, że jest ona pożyteczna.

Wrażliwość pozwala dostosować się skuteczniej do sytuacji społecznych, unikać nieprzyjemności, zaspokajać większą ilość własnych poitrzeb.

Uczenie się wrażliwości rozpoczyna się we wczesnym okresie życia, gdy male dziecko uczy się unikać groźnej miny i garnie się do uśmiechu. W miarę rozwoju czowiek staje sie bardziej doświadczony i reaguje na mniej wyraxne zmiany w zachowaniu się innych ludzi. Potrzeba przewidywania reakcji, jaką wywołamy u bliskich sprawia, ze staramy się wykryć to, co stałe w motywach i postawach.

W wyniku tego procesu uczenia się, dorośli mają "gotowe" reakcje i oceny, najczęściej bez zamierzonego posługiwania się logicznym rozumowaniem.

-- Duża wrażliwość nie zawsze jest dla człowieka korzystna. Mając dużą umiejętność subtelnego spostrzegania odczuwa się wszędzie ciężar zwróconych do siebie żądań. Osobowość, która doświadcza takich problemów, może koniec końców nabyć postawę obronną w formie braku wrażliwości, zamknięcia w sobie, negacji lub pogardy.

-- ludzie, których kontakty społeczne są ograniczone, nie mają okazji do rozwiniecia w pełni wrażliwości, ani też potrzeby jej posiadania.

-- w poszczególnych rodzinach w róznym stopniu zwraca się uwagę na rozumienie ukrytych składników zachowania się, przez co stopień zainteresowania tymi sprawami dzieci jest różny

-- niektórzy ludzie są nadmiernie wrażliwi.

   wrażliwość niewsólmierna do bodźców występuje także u ludzi z charakterem podejrzliwym, paranoidalnym.

2. Stępienie wrażliwości

-- niebiezpieczeństwo dla psychologów stanowi możliwość zmniejszenia się ich wrazliwości klinicznej w procesie zdobywania wiedzy teoretycznej. Przygotowanie teoretyczne rozwija analityczny i obiektywny sposób myslenia, jednak pozbawia psychologa bezpośredniości w reagowaniu na ludzi.

Wynika to z:

a) obowiązkowe kształcenie opiera się najczęściej na zdobywaniu wiedzy przez czytanie

b) system oceniania na uniwersytecie przynosi więcej korzyści temu, kto z pomyślnym wynikiem czyta kasiążki niż temu, kto z pomyślnym wynikiem "odczytuje" ludzi.

c) nadmierne podkreślanie znaczenia testów ( + brak klinicznego dośw.)

d) skrajnie analityczna postawa obserwacyjna

III  Postawy obserwacyjne

Obserwator w pracy klinicznej może przybierać rożne postawy.

Może w zamierzony sposób koncentrować się na specjalnych aspektach zachowania się pacjenta ( obserwacja a n a l i t y c z n a , analytic) albo zwracać uwagę na rożne sposoby ujmując je globalnie ( obserwacja s w o b o d n a, free-ranging )

1. obserwacja analityczna

-- skrajnie analityczna obserwację stosuje się często w pracach badawczych.

Można obserwować i zestawić pewne aspekty mowy, gestykulacji lub ogólnej  ruchliwości.

-- w obserwacji klinicznej postawę analityczną może przyjąć klinicysta, który ma pewne hipotezy w stosunku do pacjenta i szuka ich potwierdzenia

-- posługiwanie się znormalizowanymi arkuszami wywiadu umożliwia zwykjle bardziej analityczna obserwację

-- obserwacja analityczna dostarcza danych, które można przekazać innym.

Jasne opisy faktów mogą być zanotowane, co pomaga w wyciąganiu poprawnych wniosków.

2. obserwacja swobodna

W obserwacji swobodnej psycholog kliniczny pozwala, aby pacjent przez pewien czas nim kierował i stara się przy tym być wrażliwym zarówno na własne reakcje, jak i na reakcje pacjenta. W toku rozmowy pewne wrażenia narzucaja się zupełnie samorzutnie.

-- taka forma obserwacji daje większe prawdopodobieństwo uchwycenia przez klinicystę nawet minimalnych objawów przydatnych do oceny               globalnej badanego.

-- spotykamy ją częściej w konsultacjach o charakterze terapeutycznym niż diagnostycznym

(terapia pozwala klinicyście przyjąć postawę bierną, pożądaną przy swobodnej obserwacji, poniewaz nie musi on skupiac uwagi na kierowaniu   rozmową)  

-- wartość swobodnej obserwacji zalezy od powstawania jednostek spostrzeżeniowych, ukształtowanych naturalnie,tj. sponatnicznie.( wrażenia klinicysty są to kolejne figury występujące na ogólnym tle zachowania się)

-- Schematy obserwacji kształtują się same

-- w obserwacji swobodnej ważne jest by klinicysta zdawał sobie sprawe z tego co sam odczuwa.

-- recypatia (Murray), proces zużytkowania własnych rekacji jako dancych

   empatia, kinicysta odczuwa cos pokrewnego z uczuciami pacjenta.

   recypatia > empatia

-- rekacje klinicysty bywają często podobne do reakcji innych ludzi.

( trzeba jednak zawsze brać pod uwagę indywidualne tendencje i skłonności klinicysty. Powinien on je znać i modyfikować swoje interpretacje o pacjencie biorąc pod uwagę swoje własne reakcje uczuciowe)

-- wrażenia bywają ogólne , nawet bez oczywistych i wyraźnyxh zewnętrznych podstaw.

Dzieje się tak m.in. dlatego, że obserwator nie jest nastawiony na przypominanie szczegółów.

-- ponieważ wyniki swobodnej obserwacji zależą od kumulacji subtelnych spostrzeżeń (prwpd nie dających sie dodawać), obserwator nie może wyliczać szczegółowo stopni, za pomocą ktorych doszedł do danego wniosku.

3. Postawy przy obserwowaniu prostych czynności

Estes: sędziowie, ktorzy interesowali się dramaturgią lub sztukami plastycznymi dawali trafniejsze oceny niż ci, ktorych zainteresowania dotyczyły głównie nauk ścisłych i filozofii. 13 najlepszych sędziów nie stosowało metody polegającej na analitycznej obserwacji i wnioskowaniu(korzystali ze swobodnej obserwacji).

4. Wartość obu metod

Osoby początkujące mogą sobie najpierw przyswoić tylko postawę analityczną. Stopniowo wytworzą się i zautomatyzują nawyki dostrzegania ważnych szczegółów stroju oraz zachowania się pacjenta. Potem moze się zrodzić przekonanie, że łatwiej jest stosować mniej zamierzone postępowanie.

Z korzyscią można posługiwac się empatią lub recypatią, a jeśli skoryguje się je za pomocą innych sposobów jakie mamy do dyspozycji, to otrzymamy najlepsze narzędzie do badania "głębin" osobowości.(Murray)

5. Inne ruchy ciała

-- obserwacja powinna obejmować całe ciało

-- szczególnie ważna jest obserwacja twarzy.

Jednak nie opisujemy zwykle samego wyrazu twarzy, lecz podajemy wnioski jaie wysnuliśmy. Najczęściej wnioskujemy nie tylko na podstawie samych ruchów twarzy, lecz bierzemy pod uwagę całą bezpośrednią sytuację i ją interpretujemy.

Ludzie wykazują duże rżnice indywidualne w żywości mimki.

-- istotne informacje może nad dostarczyć obserwacja oczy.

( zawsze np opuszczone powieki wskazują na wycofanie się z bezpośredniego kontaktu społecznego)

IV  Znaczenie gestów

1. Ruch jako wyraz pewnych stanów

-- ruchy ekspresyjne - ruchy, które mają wartość symptomatyczną, gdyż pozwalają wyciągać wnioski dotyczące ukrytej strony reakcji i które mogą wskazywać na jakieś szczegóły struktury osobowości danej jednostki.

-- jednym ze stanów motywacyjnych, ktory szczególnie intersuje klinicystów jest niepokój (anxiety).

Wskaźniki niepokoju są ważne, ponieważ stanowią często pierwszy objaw reakcji pajcenta w stosunku do tematów bardziej osobistych.

2. Styl ruchu

Specyficzny cel gestu zależy od motywów osoby.

Styl ruchu jest częściowo niezależny od istniejącego motywu.

-- styl może odzwierciedlać bardziej ogólne cechy, takie jak rola lub pozycja społeczna.

Pewne gesty biorą początek z niepowtarzalnej, osobistej historii jednostki i moga miec znaczenie symboliczne.

-- gesty autystyczne ( Krout ) gdy u danego człowieka następuje zahamowanie bezpośrednich reakcji na sytuację zewnętrzną, a pojawia się wyraźna reakcja na następczo działające pobudzenie wewnętrzne, wówczas obserwujemy gesty autystyczne.

( gdyby nie nastąpiły pewne reakce hamowania, to gesty te nie pojawiłyby sie, lecz byłyby zastapione prze działanie lub reakcję słowną ).

3. Styl ruchu a osobowość

-- pewne właściwości gestów wskazują na dość ogólne cechy osobowości.

mozna zaryzykować swteirdzenie, ze obserwacja gestów jest użyteczna dla uzyskania obrazu osobowości.

-- istnieje pewiem rodzaj "funkcjonalnej rónoważności" ruchów, tak że z podobnymi cechami mogą współwystępować rozmaite ruchy u różnych ludzi albo nawet u tej samej osoby, obserwowanej w różnych okresach czasu.

Tak więc działanie ekspresyjne nalezy rozważyć w świetle wszystkich infromacji, jakie mamy o danej osobie.Według wszelkiego prawdopodobieństwa możemy trafnie ocenić uczucia biorąc pod uwagę całą postać, a nawet całą sytuację oraz kolejność wydarzeń prowadzących do chwili wydania sądu.

V  Uczenie się dokonywania ważnych klinicznie obserwacji

1. Selektywna wrażliwość

Doświadczeni obserwatorzy wykazują prawie automatyczną selektywność uwagi w stosunku do rzeczy, którymi się zajmują. Wiedzą oni, że pewne wydarzenia są nieważne dla ich celów, natomiast inne dane mogą okazac się użyteczne.

-- ważność danych zależy od celów obserwacji, a cele zemieniają się wraz ze zmianą wymagań sytuacji

-- bardzo pożyteczną rzecza jest zdawać sobie jasno sprawę z tego, co spodziewamy się uzyskać w czasie obserwacji lub badania.

-- umiejętność wybierania ważnych danych spośród ogólu innych wymaga ćwiczenia, inteligencji, znajomości teorii osobowości, wiedzy o wystepujących zwykle zespołach objawów oraz rozsądku.

-- doświadczenie oraz znajomość pewnych spraw ludzkich przyczynia się bardzo wydatnie do zdobywania biegłosci w spostrzeganiu danych, które mają znaczenie.

2. Odchylenia od normy

-- jeżeli dzaiłania, mowa, ubiór lub biograficzne szczególy jakiejś osoby różnią się znacznie od tych, jakie obserwujemy zwykle w danym środowisku, nalezy je uważać za prawdopodobnie ważne.

-- " skala oczekiwanego zachowania się " zależy od :

a) sytuacji w jakij przeprowadzamy badania

b) od rodzaju ludzi, którzy przychodzą zwykle na badanie

c) osobistych właściwości badającego

-- również odchylenia od normy regionu lub miejscowego społeczeństwa mają znaczenie

coraz lepsze poznanie przez psychologa standardów zachowania grupy, wśród której pracuje, ułatwia mi dostrzeganie drobnych odchyleń.

3. Odchylenia od uprzednich modeli zachowania się

-- jezeli widać wyraźnie, że jakaś osoba zmieniła swój sposób postępowania, należy starnnie zbadać rodzaj zmiany oraz jej szybkość i zasięg

-- nagłe i krańcowe zmiany w ustalonym schemacie wskazują na silny nacisk ze strony środowiska lub na poważne zaburzenia osobowości.

drobne, lecz nagłe zmiany są zwykle mniej symptomatyczne, ale wskazują często na ważne zmiany postaw.

-- zdarza się,, że poważne zaburzenia w zachowaniu się są poprzedzone przez wyraźne zmiany w zwykłych czynnościach, chociaż zmiana zachowania się może być jeszcze w granicach norm grupy.

-- jeżeli klinicysta nie zna zwykłego sposobu postępowania swoich pacjentów, to często musi polegać na danych o zmianie ich zachowania się, uzyskanych od przyjaciół lub krewnych

-- ważne jest także, aby ustalić, czy zaistniały jakiś zmiany środowiskowe, które można by wiązać ze zmianą w zachowaniu się

4. Niezgodności

-- ważnym wskaźnikiem jest jakiś fakt, który nie zgadza się z pozostałymi spostrzeżeniami lub informacjami o danej osobie.

( najczęsciej można znaleźć niezgodności w szczegółach biograficznych)

-- nieprawidłowość w stosowaniu słów i form gramatycznych wskazuje często na pozowanie lub jest reakcją na otrzymane w dzieciństwie wychowanie, które pacjent usiłuje przezwyciężyć

-- w badaniu testowym spotyka się inne rodzaje niezgodności. W teście wiadomości badany nie może wykonac zadań łatwych, natomiast rozwiązuje poprawnie pewną ilość trudnych.

VI  Interpretacja obserwacji

Kliniczna obserwacja jest bezużyteczna jeśli nie prowadzi do wniosków mających jakies znaczenie dla pacjenta. Zestawienie wykazu wydarzeń, które zaszły w ciągu wywiadu, nie jest jedynym celem klinicysty.

-- klinicysta pragnie wyjść poza to co widzi i słyszy w gabinecie, rozumieć motywy, konflikty i uczaucia pacjenta.

-- klinicysta powinien brać również pod uwagę te sprawy, o których nie informują go uzyskane dane i czasem musi podjąć ryzyko, że pójdzie fałszywą drogą. Nadmiar interpretacji jest zły, ale brak jakichkolwiek hipotez prowadzi do jałowej neutralności, więc jest jeszcze gorszy.

-- intelektualne krótkowzroczność jest wczesną fazą całkowitej niezdolności do widzenia i słyszenia wszystkiego, co ma jakies znaczenie.

1. Hipotetyczne uogólnianie

-- studenci, którzy przeszli dobre szkolenie w stosowaniu naukowych metod w psychologii, zaczynają nie dowierzać wnioskom opartym na niepełnych danych.

Podkreślają potrzebę badania znacznej ilości przypadków, prawidłową analizę statystyczną, sprawdzanie ważnych zmiennych oraz kładą nacisk na  metody obiektywne i powtarzalne. Sceptyczna postawa jest pożądana ale może prowadzić do złego nawyku

-- nawykiem tym jest pewna niechęć do rozważania możliwych nawet uogólnień i do badania ich skutków na hipotetycznej podstawie.

-- duża ilość przypuszczeń sformułowanych na podstawie drobnych szczegółów sprawia, że można uzasadniać twierdzenia dotyczące bardziej zasadniczych hipotez i o szerszym zasięgu.

-- istnieje jednak uzasadniona obawa przed wpadnięciem w nałóg nadmiernej interpretacji. Posługując się ryzykownymi założeniami co do symbolicznego sensu czynności i lekceważąc złożone powiązania przyczynowe, można doprowadzić do tego, że dany fakt będzie oznaczał coś zupełnie innego i uzyskamy dziwaczną interpretację rzeczywistych danych.

2. Uogólnianie dotyczące cech osobowości

...