ROLA PIELĘGNIARKI W POSTEPOWANIU Z CHORYM WE WSTRZĄSIE W WARUNKACH SZPITALNYCH.doc

„ROLA PIELĘGNIARKI W POSTEPOWANIU Z CHORYM WE WSTRZĄSIE W WARUNKACH SZPITALNYCH”

RATOWNICTWO MEDYCZNE

WYKONANIE:

KAMILA NOWAK

PIELĘGNIARSTWO LICENCJAT I ROK

2005/2006 r.

WSTRZĄS jest stanem niedostatecznej perfuzji tkankowej, prowadzącym do spadku dostawy tlenu i substratów (hipoperfuzja). W zależności od czynnika wywołującego wstrząs rozróżnia się cztery jego postacie:

1. wstrząs hipowolemiczny  (krwotoki, oparzenia, biegunki);
2. wstrząs kardiogenny  (zawał mięśnia sercowego, częstoskurcz, zespół niskiego rzutu serca);
3. wstrząs anafilaktyczny (wywołany gwałtowną reakcją alergiczną);
4. wstrząs septyczny (rozległe zakażenia – sepsy najczęściej bakteriami Gram +).

WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD ZESTAWU PRZECIWWSTRZĄSOWEGO, RATUJĄCEGO ŻYCIE, KTÓRE MOGĄ BYĆ PODANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ, POŁOŻNĄ

1) Antazolini hydrochloridum (Phenazolinum) 50 mg/ml - 5 amp. a 2 ml;

2) Aqua pro inj. - 5 amp. a 5 ml;

3) Atropini sulfas 1 mg - 10 amp. a 1 ml;

4) Calcii chloridum lub Calcii glubionas - roztwory 10 % - 10 amp. a 10 ml;

5) Hydrocortisonum 250 mg - 5 fiol. a 250 mg + 5 amp. rozp. a 2 ml;

6) Epinephrinum (adrenalina) a 1 mg - 10 amp. a 1 ml;

7) Glucosum 20 % 2 - 10 amp. a 10 ml;

8) Natrii chloridum 0,9 % - 10 amp. a 10 ml.

Płyny infuzyjne:

1) Calcii chloridum + Kalii chloridum + Natrii chloridum (Płyn Ringera) - 1 op. a 250 ml;

2) Glucosum 5 % - 1 op. a 500 ml;

3) Glusocum 10 % - 1 op. a 500 ml;

4) Natrii chloridum 0,9 % - 2 op. a 500 ml.

OGÓLNY SCHEMAT POSTĘPOWANIA PODCZAS WSTRZĄSU – PIELĘGNIARKA:

1)    Rozpoznanie podstawowych objawów wstrząsu.

2)    Ułożenie chorego w bezpiecznej pozycji.

3)    Zapewnienie pacjentowi spokoju i informowanie o wykonywanych czynnościach.

4)    Minimalizacja bodźców nasilających lęk, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

5)    Dokonywanie pomiarów i ocena objawów wstrząsu (określenie ciśnienia tętniczego, częstości tętna, oddechów, pomiar temperatury ciała) .

6)    Zapewnienie drożności dróg oddechowych, w razie potrzeby prowadzenie sztucznej wentylacji i masażu serca.

7)    Założenie wkłucia dożylnego.

8)    Podawanie leków i wykonywanie czynności w zależności od rodzaju wstrząsu.

9)    Pobranie krwi na badanie zgodnie z zaleceniem lekarskim.

10)   Założenie cewnika do pęcherza moczowego.

11)   Założenie i prowadzenie karty bilansu wodnego.

12)   Zapewnienie utrzymania stałej temperatury ciała chorego.

13)   Jeżeli jest to konieczne, przygotowanie chorego do specjalistycznych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych.

14)   Pielęgniarka asystuje podczas różnych czynności lekarskich w zależności od wstrząsu.

15)   Prowadzenie monitorowania, analizy i dokumentacji.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Standard opieki nad chorym we wstrząsie hipowolemicznym – pielęgniarka:

·        rozpoznaje podstawowe objawy wstrząsu: przyspieszenie akcji serca, spadek skurczowego ciśnienia tętniczego krwi (<90mmHg) i amplitudy ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, zapadnięte żyły szyjne, przyspieszenie i spłycenie oddechu, blada, zimna, wilgotna skóra, wystąpienie sinicy na palcach kończyn górnych, dolnych oraz warg, spadek diurezy poniżej 20 ml/godz., pobudzenie motoryczne i/lub psychiczne;

·        układa chorego w pozycji leżącej;

·        zapewnia choremu drożność dróg oddechowych, w razie konieczności prowadzi sztuczną wentylację i masaż serca;

·        określa drogi utraty objętości płynów na podstawie obserwacji i uzyskanych informacji (obecność, lokalizacja oraz nasilenie bólu i krwawienia, odkrztuszanie krwi, smołowate stolce, krwawe wymioty, wymioty, biegunka, zaburzenia krzepnięcia, przyjmowane leki przeciwkrzepliwe, uraz);

·        ocenia stopień utraty krwi przy użyciu Wskaźnika Wstrząsowego, który oznacza iloraz wartości tętna i ciśnienia skurczowego krwi tętniczej;

1.      WW < 0,8; utrata krwi < 10% - wartości prawidłowe;

2.      WW 0,8-1; utrata krwi mniejsza niż 20-30% - zagrażający wstrząs;

3.      WW > 1; utrata krwi 30-50% - rozwinięty wstrząs;

·        zakłada grubą kaniulę do żyły obwodowej;

·        asystuje podczas zakładania centralnego wkłucia dożylnego u chorego;

·        pobiera krew na badania zgodnie z zaleceniem lekarskim w celu:

1.      oznaczenia grupy krwi, poziomu hematokrytu, morfologii, stężenia elektrolitów, mocznika, kreatyny, cukru, białka w surowicy i kwasu mlekowego (krew na próbę krzyżową pobiera przed przetoczeniem Dekstanu);

2.      oceny krzepnięcia i fibrynolizy;

3.      oceny równowagi kwasowo-zasadowej;

·        przygotowuje i podłącza płyny dożylne zgodnie ze zleceniem lekarskim w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej i przywrócenia przepływu tkankowego, przestrzegając obowiązujących w tym zakresie zasad;

·        przestrzega zasad bezpiecznej transfuzji, obserwuje chorego podczas podłączenia krwi (wykonywania próby biologicznej), jej przetaczania i po zakończeniu wlewu;

·        zakłada choremu cewnik do pęcherza moczowego;

·        zakłada i prowadzi kartę bilansu wodnego;

·        przed założeniem kaniuli do tętnicy promieniowej wykonuje test Allena (uciska swoimi kciukami równocześnie tuż ponad nadgarstkiem tętnicę promieniową i łokciową, po upływie 60 s zwalnia ucisk tętnicy łokciowej, bladość ręki spowodowana  niedokrwieniem powinna ustąpić i dłoń powinna się zaczerwienić w ciągu 3-5 s);

·        asystuje podczas zakładania linii tętniczej;

·        zabezpiecza i oznacza kaniulę założoną do tętnicy, zapobiegając w ten sposób przypadkowemu podaniu leków;

·        prowadzi monitorowanie, analizę i dokumentowanie:

ü     częstości tętna;

ü     ciśnienia tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym krwi tętniczej);

ü     ciśnienia tętniczego krwi (skurczowego, rozkurczowego, średniego) za pomocą metody pośredniej (nieinwazyjnej sfigmomanomerii obwodowej, z użyciem mankietu, z użyciem mankietu, którego szerokość powinna być dostosowana do obwodu ramienia) lub bezpośredniej (inwazyjnej sfigmomanometrii tętniczej) po wprowadzeniu do wybranej tętnicy (promieniowej, ramiennej, udowej) kaniuli połączonej z urządzeniem pomiarowym;

ü     ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP);

ü     zapisu czynności serca po wykonaniu badania EKG i podłączeniu chorego do kardiomonitora, zwracając uwagę na zaburzenia rytmu serca i objawy niedokrwienia mięśnia sercowego;

ü     przepływu włośniczkowego;

ü     temperatury ciała (ocenia temperaturę obwodowych części ciałą oraz różnicę między temp. tułowia i palucha);

ü     wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru;

ü     częstości i charakteru oddechów oraz gazów krwi;

ü     funkcji nerek poprzez kontrolę diurezy godzinowej (przywrócenie wydalania moczu 0,5-1 ml/kg/h wskazuje, że przepływ nerkowy jest wystarczający);

ü     stanu świadomości chorego (skala Glasgow);

ü     wyników badań laboratoryjnych;

·        podaje nawilżony tlen przez cewnik do nosa lub przez maskę ściśle przylegającą do twarzy;

·        w przypadku gdy stan wstrząsu się przeciąga lub chory traci przytomność, zachodzi konieczność intubacji i prowadzenia sztucznej wentylacji, wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie zasadami, kontroluje pracę respiratora;

·        zapewnia choremu poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza lęk przez stałą obecność, uspokajanie i nadzór;

·        zapewnia utrzymanie stałej temp. ciała poprzez ogrzanie chorego;

·        bierze udział w leczeniu (działając zgodnie z zaleceniem lekarskim), które ma na celu:

1.      zmniejszenie zapotrzebowania na tlen (uspokojenie i ogrzanie chorego, zniesienie nieprzyjemnych bodźców bólowych);

2.      zwiększenie objętości krwi krążącej (roztwory elektrolitowe, roztwory osoczozastępcze i krwinki w zależności od hematokrytu);

3.      pokrycie potrzeb energetycznych (wlew glukozy z insuliną);

4.      usprawnienie przepływu przez mikrokrążenie (środki rozszerzające naczynia w zależności od ciśnienia krwi, Dekstran, podaż węglowodanów w celu korekcji kwasicy metabolicznej, profilaktyka przeciwzakrzepowa);

5.      podtrzymanie czynności serca (preparaty naparstnicy, Dopamina);

6.      natlenowanie krwi (tlenoterapia, oddech kontrolowany);

·         prowadzi ścisły nadzór i dokumentuje podjęte działania leczniczo-pielęgnacyjne.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Standard opieki nad chorym we wstrząsie kardiogennym– pielęgniarka:

·        rozpoznaje podstawowe objawy wstrząsu;

·        układa chorego w łóżku, unosząc lekko głowę i klatkę piersiową;

·        zapewnia spokój i informuje o wykonywanych czynnościach;

·        minimalizuje bodźce nasilające lęk;

·        dokonuje pomiaru i oceny objawów wstrząsu:

ü     wartości ciśnienia tętniczego krwi (krytyczny spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg lub spadek > 60 mmHg od wartości wyjściowej);

ü     spadek diurezy (< 20 ml/godz.);

ü     hipoperfuzja (chłodna, blada, wilgotna skóra, tachykardia, zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia, duszność), w zawale ściany dolnej tachykardia może nie występować;

·        zapewnia drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby prowadzi sztuczną wentylację i masaż serca;

·        podaje tlen przez maskę (10-15  l/min), aby utrzymać pO2 w granicach 75-120 mmHg, poniżej tych wartości zachodzi konieczność intubacji;

·        zakłada dwa wenflony do żył obwodowych – jak największy rozmiar (optymalnie zielony);

·        asystuje podczas zakładania wkłucia do żyły centralnej oraz linii tętniczej (w celu pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą krwawą i pobierania krwi do oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej);

·        zabezpiecza i pielęgnuje wkłucia dożylne (obwodowe i centralne) oraz linię tętniczą;

·        pobiera krew do badania w celu oznaczenia: poziomu hematokrytu, leukocytozy, elektrolitów, wskaźników krzepnięcia, kreatyniny, mocznika, enzymów sercowych (CK, CK-MB, GOT), markerów sercowych (troponina), prób czynnościowych wątroby oraz gazometrii krwi tętniczej;

·        podłącza płyny infuzyjne opanowujące hipowolemię zgodnie z zaleceniem lekarskim;

·        zakłada cewnik do pęcherza moczowego, prowadzi pomiar diurezy godzinowej i dobowej;

·        prowadzi kartę bilansu płynów;

·        umieszcza elektrody kardiomonitora na klatce piersiowej, tak aby nie przeszkadzały podczas wykonywania pełnoodprowadzeniowego EKG (czerwona pod prawym obojczykiem, żółta – pod lewym obojczykiem, zielona w okolicy lewego podżebrza, biała – pod mostkiem);

·        wykonuje pełnoodprowadzeniowy zapis EKG, z dokładnym zaznaczeniem niezmywalnym pisakiem punktów przyłożenia elektrod na klatce piersiowej (ważne przy porównywaniu kolejnych zapisów EKG i dokładnej diagnostyce wstrząsu);

·        monitoruje:

ü     tętno, ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą pośrednią lub bezpośrednią, czyli krwawą;

ü     temperaturę ciała;

ü     saturację krwi tętniczej;

ü     częstość i charakter oddechów;

ü     zapis czynności elektrograficznej serca;

ü     przepływ w naczyniach włosowatych;

ü     ośrodkowe ciśnienie żylne;

ü     wyniki badań laboratoryjnych, pamiętając, że podwyższone stężenie potasu, mocznika i kwasica metaboliczna sprzyjają zaburzeniom rytmu;

·        interpretuje wyniki powyższych pomiarów oraz ciśnień uzyskanych w trakcie pomiaru za pomocą cewnika Swana-Ganza;

·        rejestruje wyniki uzyskanych pomiarów w indywidualnej dokumentacji chorego;

·        utrzymuje kontakt z chorym, zapewniając mu poczucie bezpieczeństwa psychicznego;

...