zastosowanie osteopatycznych technik.pdf

(660 KB) Pobierz

Zastosowanie

osteopatycznych

technik mięśniowo-

-powięziowych

u chorych

po całkowitym

usunięciu krtani

PODSTAWOWYM PROBLEMEM CHORYCH PO CAŁKOWITYM USUNIĘCIU KRTANI

Z POWODU RAKA JEST BRAK MOŻLIWOŚCI DŹWIĘCZNEGO POROZUMIEWANIA SIĘ.

AUTORZY: Sławomir Marszałek 1, 2 , Anna Żebryk-Stopa 3 , Jacek Kraśny 3 , Bożena Wiskirska-Woźnica 3 ,

Wojciech Golusiński 2

1. Zakład Lekkiej Atletyki, Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu.

2. Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii

w Poznaniu.

3. Oddział Kliniczny Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

U chorych powstaje szereg zaburzeń funk-

i mięsień szeroki szyi, prowadzi do zmniejszenia

zakresu ruchu głowy w skłonie do tyłu. Obserwuje

się zmniejszenie siły mięśni wykonujących skłon

głowy do przodu. Na skutek osłabienia tej grupy

mięśniowej dochodzi do odruchowego skróce-

nia mięśni antagonistycznych – tj. mięśni karku

[Lewit 2001, Marszałek 2003, Marszałek i wsp.

2003]. Mięśnie zginające głowę do przodu, tj.

mięśnie pochyłe i przedkręgowe, należą do grupy

mięśni fazowych. Na skutek przeciążenia statycz-

nego, dynamicznego oraz podwyższonego napię-

cia antagonistów dochodzi do osłabienia ich siły.

cjonalnych w obrębie głowy, szyi i obręczy

barkowej. Podczas operacji usuwa się cał-

kowicie lub częściowo mięśnie z warstwy powierz-

chownej i z warstwy głębokiej (mięśnie nad- i pod-

gnykowe), jak również kość gnykową. W efekcie

dochodzi do powstania rozległych blizn na szyi

i do zaburzeń czynności mięśni odpowiedzialnych

za ruchy głowy i obręczy barkowej oraz za stabi-

lizację górnej części tułowia. Znaczne obniżenie

elastyczności tkanek miękkich przedniej części

szyi, takich jak poszczególne blaszki powięzi szyi

ZASTOSOWANIE OSTEOPATYCZNYCH TECHNIK MIĘŚNIOWOPOWIĘZIOWYCH...

1

1028429801.369.png

Część zstępująca mięśnia czworobocznego, część

szyjna prostownika grzbietu, dźwigacze łopa-

tek, grupa mięśni podpotylicznych są mięśniami

tonicznymi, więc mają tendencję do zmniejszania

swojej ﬁ zjologicznej długości i zwiększania napię-

cia. Wskutek osłabienia i uszkodzenia ich antagoni-

stów, z których część została usunięta, muszą one

wykonywać nadmierną i permanentną czynność

koncentryczną (związaną z napięciem statycz-

nym), ulegając stopniowemu przykurczowi. Z kolei

podwyższone napięcie mięśni tonicznych – karku

na drodze odruchowej hamuje i osłabia czynność

mięśni fazowych, które są ich antagonistami. Mię-

śnie fazowe słabnąc, prowokują dalsze zwiększanie

napięcia mięśni tonicznych. Dochodzi do swoistego

mechanizmu błędnego koła, pogłębiającego stan

statycznej nierównowagi mięśniowej szyi, karku

i obręczy barkowej [Marszałek 2003, Marszałek

i wsp. 2003, 2004]. Również stres i nadmierne

poczucie lęku chorych po całkowitym usunięciu

krtani prowadzą do podwyższenia napięcia spo-

czynkowego mięśni tonicznych, pogłębiając tym

samym opisaną nierównowagę [Walden-Gałuszko

1999, Rakowski 2002].

U chorych po laryngektomii stres jest reakcją

na ﬁ zyczne następstwa choroby, a także na uświa-

domienie sobie straconych możliwości. Wynika

on zarówno z poczucia żalu i krzywdy, ze stra-

chu przed cierpieniem i nawrotem choroby, jak

i niepokoju o los bliskich po śmierci. Psychiczne

przeżycia w następstwie nawału myśli o chorobie

nowotworowej wywołują odruchowe, nadmierne

napięcie spoczynkowe mięśni, szczególnie w obrę-

bie głowy, karku i górnej części tułowia. Charakter

i natężenie różnych emocji odbijają się na postawie

chorego, którego sylwetka przypomina: wieszak,

gdy dominuje obawa przed uniezależnieniem się,

„hak na mięso” przy nagromadzeniu się emocji

gniewnych, „stryczek” – gdy zachowania emocjo-

nalne zostają stłumione przez myślenie racjonalne,

„strach na wróble” – gdy dominuje poczucie winy

[Rakowski 2003, Lowen 1992]. Prowadzi to do prze-

ciążeń statycznych i dynamicznych w obrębie szyi

i barków, co utrudnia rehabilitację i ma dalszy,

negatywny wpływ na opisane powyżej dysfunkcje

w narządzie ruchu, powstałe po całkowitej laryn-

gektomii [Rakowski 2003, Lowen 1992].

Limfadenektomia szyjna często wykonywana

wraz z całkowitą laryngektomią zwiększa bliznowa-

cenie i napięcie mięśniowo-powięziowe ogranicza-

jące ruchy głowy, szyi, obręczy barkowej, a nawet

powodujące dysfagię.

Zwiększone napięcie mięśniowo-powięziowe

okolicy szyi i barków po laryngektomii, poprzez

anatomiczną bliskość i ciągłość powięziową z mię-

śniem pierścienno-gardłowym, ma bezpośredni

wpływ na napięcie mięśni tworzących tzw. usta

przełyku (mięsień pierścienno-gardłowy, mięsień

zwieracz przełyku górny). W obrębie ust prze-

łyku wykształca się najczęściej pseudogłośnia dla

głosu przełykowego. Już Seemann [1966] zwrócił

uwagę, że jedną z głównych przyczyn utrudniają-

cych wykształcenie głosu przełykowego u niektó-

rych laryngektomowanych jest wzmożone ciśnienie

w obrębie ust przełyku na skutek napięcia mięśnia

pierścienno-gardłowo.

CEL PRACY

Celem pracy jest ocena wpływu zastosowania

osteopatycznych technik mięśniowo-powięzio-

wych na poziom ciśnienia przełykowego u chorych

po całkowitym usunięciu krtani.

MATERIAŁ I METODA BADAŃ

Badaniom poddano grupę 40 chorych po całko-

witym usunięciu krtani. Wśród nich było 12 kobiet

i 28 mężczyzn w wieku od 42 do 76 lat. Średni

wiek badanych kobiet wynosił 53,3 lat, męż-

czyzn – 58,3 lat. Czas, jaki upłynął od operacji,

wynosił od 4 miesięcy do 13 lat (średnio 3 lata).

U 35 chorych (87,5%) wraz z laryngektomią całko-

witą usunięto szyjne węzły chłonne, a u 38 (95%)

zastosowano leczenie uzupełniające w postaci

radioterapii.

U wszystkich chorych jednorazowo wykonano

zabiegi osteopatyczne, stosując manualne techniki

rozluźniania mięśniowo-powięziowego w obrębie

górnego tułowia, barków, kończyn górnych, szyi

i głowy [Butler 2000, Chaitow 2001, D’Ambrogio,

Roth 1997, Jones 1981, Lewit 2001, Manheim

2001, Marszałek 2003, Piekartz 2001, Vernon

2001]. Bezpośrednio przed zabiegiem i po zabiegu

mierzono u chorych ciśnienie przełykowe sposo-

bem Seemana [1966].

Przed zabiegami ﬁ zjoterapeutycznymi i po nich

2–3 razy mierzono ciśnienie przełykowe. Do ana-

lizy statystycznej brano wartość średnią z trzech

pomiarów ciśnienia. Materiał badawczy spraw-

dzono pod kątem normalności rozkładów wyników.

Wykazano, że nie miały one cech normalności,

dlatego przy określaniu istotności różnic wyników

w obu parametrach zastosowano nieparametryczny

test kolejności par Wilcoxona. Do oceny graﬁ cznej

zastosowano test Shapiro-Wilka.

2

WRZESIEŃ 2012

1028429801.380.png

TECHNIKI OSTEOPATYCZNE

STOSOWANE PODCZAS TERAPII

Jeśli w badaniu wykazano restrykcje tkankowe,

stosowano bezpośrednie techniki uwalniania

z wykorzystaniem oddechu pacjenta.

I Sprawdzanie restrykcji powierzchownej

blaszki powięzi szyi i klatki piersiowej na:

a) częściach zstępujących mięśnia czworobocznego

oraz na dźwigaczach łopatek (zdjęcie 1),

b) mostku i między łopatkami (zdjęcie 2).

II Bezpośrednia technika rozluźniania mię-

śniowo-powięziowego [Barnes 1990, Maheim

2001]:

a) rolowanie w różnych kierunkach skóry i tkanki

podskórnej na szyi (zdjęcie 3),

b) technika „J stroke release” na mięśniach most-

kowo-obojczykowo-sutkowych.

III Aktywne rozluźnianie mięśniowo-powię-

ziowe w rejonie szyi i obręczy barkowej :

a) w rejonie mięśni pochyłych (zdjęcie 4),

b) na części zstępującej m. czworobocznego,

c) na powięzi w bruzdach międzymięśniowych.

zdj. 1. Sprawdzanie kie-

runku restrykcji tkankowych

powierzchownej blaszki

powięzi szyi i klatki pier-

siowej na częściach zstępu-

jących mięśnia czworobocz-

nego oraz na dźwigaczach

łopatek

zdj. 2. Sprawdzanie kie-

runku restrykcji tkankowych

powierzchownej blaszki

powięzi szyi i klatki piersio-

wej

IV Mobilizacje tkanek miękkich w rejonie

blizn pooperacyjnych i po radioterapii [Man-

heim 2001, Marszałek i wsp. 2008, Marszałek,

Golusiński 2008].

V Ekscentryczna i koncen-

tryczna praca mięśniowa języka

(technika kombinacji skurczów izo-

tonicznych) ( combination of isotonics )

[Knot, Voss 1985, Lizak 2002] oraz

neuromobilizacja nerwu językowo-

-gardłowego [Barral, Croibier 2009].

zdj. 3. Bezpośrednia technika roz-

luźniania mięśniowo-powięziowego

poprzez rolowanie w różnych kie-

runkach skóry i tkanki podskórnej

na szyi

zdj. 4. Aktywne rozluźnianie mięśnio-

wo-powięziowe w rejonie szyi

VI Technika poizometrycznej

relaksacji mięśni karku [Chaitow

2001, Lewit 2001, Liebenson 1996,

Marszałek i wsp. 2003B, 2006].

VII Tec hni k a poz yc y jnego roz-

luźniania ( positional release therapy ),

techniki Jonesa, techniki Suterlanda

na szyi i karku [Chaitow 2001, D’Am-

brogio, Roth 1997, Jones 1981].

VIII Neuromobilizacje pnia

współczulnego odcinka szyjnego

kręgosłupa oraz długich nerwów

kończyn górnych [Butler 2000,

Szprynger, Sozańska 2001].

zdj. 5. Mobilizacje tkanek miękkich w rejonie blizn pooperacyjnych i po radio-

terapii

ZASTOSOWANIE OSTEOPATYCZNYCH TECHNIK MIĘŚNIOWOPOWIĘZIOWYCH...

3

1028429801.391.png

1028429801.402.png

1028429801.001.png

1028429801.012.png

1028429801.023.png

1028429801.034.png

1028429801.045.png

1028429801.056.png

1028429801.067.png

1028429801.078.png

1028429801.089.png

1028429801.100.png

1028429801.111.png

1028429801.122.png

1028429801.133.png

nia przełykowego przed zabiegiem

ﬁ z j o t e r a p e u t y c z n y m w y n o s i ł a 3 7 , 9 ,

a po zabiegu 26,6 mmHg.

W tabeli 1 oraz na rycinach 2 i 3

pokazano, że przy porównaniu wy-

ników przed zastosowaniem ﬁ zjote-

rapii i po jej zastosowaniu poszcze-

gólne wartości statystyczne uległy

zmianie w kierunku normalizacji

rozkładu danych. Maksymalna war-

tość ciśnienia przełykowego zmniej-

szyła się ze 180 do 85 mmHg, war-

tości dolnego i górnego kwartyla

zmalały odpowiednio z 24,2 do 17,8

i 37,1 do 30 mmHg. Wartość odchy-

lenia standardowego obniżyła się

z 30,6 do 15,4, skośność z 3,6 do 2,5,

a kurtoza z 14,0 do 6,9.

zdj. 6. Ekscentryczna i koncentryczna

praca mięśniowa języka (technika

kombinacji skurczów izotonicznych)

oraz neuromobilizacja nerwu języ-

kowo-gardłowego

zdj. 7. Tec h n i k a poi z omet r yc z ne j re l a k-

sacji mięśni karku

DYSKUSJA

W dostępnym piśmiennictwie

wskazywano na wpływ napięcia

mięśnia zwieracza górnego prze-

łyku na jakość mowy przełykowej

[Donat-Jasiak 1977, Pruszewicz

i wsp. 1979]. Próbowano zmniejszyć to napięcie

lekami miorelaksującymi. Jednak do tej pory nie

wykorzystano możliwości ﬁ zjoterapeutycznych czy

osteopatycznych.

U chorych po całkowitym usunięciu krtani

obserwuje się znacznie podwyższone napięcie

mięśniowo-powięziowe w obrębie szyi i barków

[Marszałek 2003]. Poprzez bliskość anatomiczną

i funkcjonalną oraz podlegające pooperacyjnym

restrykcjom połączenia neuronalne dochodzi

do wzmożonego napięcia w obrębie mięśni gardła

dolnego i przełyku biorących udział w tworzeniu

głosu przełykowego.

Osteopatyczne techniki mięśniowo-powięziowe

oddziaływają także na gałęzie splotu gardłowego

unerwiające miesień pierścienno-gardłowy. Neu-

romobilizacje tych struktur odruchowo wpływają

tonizująco na napięcie mięśniowe [Butler 2000,

Szprynger, Sozańska 2001].

zdj. 8. Tec h n i k a poz yc y jnego roz lu ź -

niania ( positional release therapy ), tech-

niki Jonesa, techniki Suterlanda

zdj. 9. Neuromobilizacje długich ner-

wów kończyn górnych

WYNIKI BADAŃ

17 chorych skarżyło się na różnego stopnia trud-

ności w połykaniu, zwłaszcza dużych lub suchych

kęsów. U jednego chorego założono gastrostomię.

17 (tj. 42%) posługiwało się głosem i mową prze-

łykową, w tym 9 na poziomie bardzo dobrym,

7 dobrym i 1 średnim. Pozostałych 23 (tj. 58%)

chorych porozumiewało się pseudoszeptem ustno-

-gardłowym.

23 (tj. 58%) chorych skarżyło się na zaburzenia

czucia i odczuwało napięcie w okolicy pola opera-

cyjnego: 14 chorych odczuwało sztywność i napię-

cie, a 2 – bóle i 2 – pieczenie. 5 (tj. 12,5%) chorych

odczuwało sztywność tkanek miękkich na przed-

niej powierzchni szyi. 6 (tj. 15%) chorych miało

bóle i uczcie sztywności karku i obręczy barkowej.

Po zastosowaniu terapii osteopatycznej uzy-

skano istotne statystycznie (poziom p = 9,05E-07)

obniżenie średnich wartości ciśnienia przełyko-

wego (tabela 1 i rycina 1). Średnia wartość ciśnie-

Tabela 1. Podstawowe wartości statystyczne przed zastosowaniem ﬁ zjoterapii i po jej zastosowaniu w badanej

grupie chorych

Mini-

Mini-

mum

Maksi-

Maksi-

mum

Dolny

kwartyl

Dolny

Górny

kwartyl

Górny

Odch.

Odch.

Std

Średnia

Mediana

Skośność

Kurtoza

VV%

mum

mum

kwartyl

kwartyl

Std

PRZED

37,9

30,0

14

180

24,2

37,1

30,6

3,6

14,0

0,81

PO

26,6

21,7

11

85

17,8

30,0

15,4

2,5

6,9

0,58

4

WRZESIEŃ 2012

1028429801.154.png

1028429801.165.png

1028429801.176.png

1028429801.187.png

1028429801.198.png

1028429801.209.png

1028429801.220.png

1028429801.231.png

1028429801.242.png

1028429801.253.png

1028429801.264.png

Podobne spostrzeżenia dotyczące przenosze-

nia napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie

szyi, żuchwy i barków opisano w czynnościo-

wych hyperfunkcjonalnych zaburzeniach głosu

[Altman i wsp. 2005, Angsuwarangsee, Morrison

2002, Kooijman i wsp. 2005]. Rubin i wsp. [2000]

zaznaczają, że mięśnie w obrębie szyi nie pracują

samodzielnie, a działają wspólnie przy wykonywa-

niu poszczególnych czynności. Zwiększone napię-

cia w obrębie szyi i barków wpływają niekorzyst-

nie na czynność krtani i przełyku [Altman i wsp.

2005, Angsuwarangsee, Morrisom 2002, Kooijman

i wsp. 2005].

Operacja całkowitego usunięcia krtani prowadzi

do szeregu uszkodzeń strukturalnych w obrębie

tkanek miękkich na szyi. Blizny, zrosty poope-

racyjne (tzw. cross links ) wpływają na zaburzenie

ruchomości tkankowej w okolicy gardła i części

szyjnej przełyku.

Oddziaływanie na napięcie mięśniowo-powię-

ziowe na szyi i w obrębie obręczy barkowej oste-

opatycznymi technikami manualnymi pozwala

na odruchowe zmniejszenie napięcia w obrębie tzw.

ust przełyku. Powinno to ułatwić laryngektomowa-

nym uzyskanie lepszej jakości głosu przełykowego.

Świadczyć o tym mogą spontaniczne wypowiedzi

chorych bezpośrednio po zabiegu osteopatycznym:

„lepiej połykam powietrze i mam lepszą mowę”,

„lepiej mi się mówi”, „czuję, że mam lepszy i silniej-

szy głos” czy „czuję się luźniej”. Szczególnie istotne

jest to, że chorzy zgłaszający takie uwagi w pomia-

rach ciśnienia przełykowego po terapii uzyskiwali

wartości poniżej 20 mmHg.

Wielu autorów sugeruje, że najkorzystniejsze

do nauki głosu i mowy przełykowej jest ciśnienie

przełykowe w przedziale 20–40 mmHg [Seemann

1966, Donat-Jasiak 1977, Pruszewicz i wsp. 1979].

Jednak zarówno z naszych obserwacji, jak i z wypo-

wiedzi chorych wynika, że ciśnienie przełykowe

poniżej 20 mmHg jest jeszcze bardziej przydatne

i pozwala poprawić lub opanować w stopniu dobrym

zastępczą mowę przełykową.

40

37,9

35

30

26,6

25

20

15

10

5

0

ryc. 1. Średnie wartości ciśnienia przełykowego u chorych

po całkowitym usunięciu krtani przed zastosowaniem ﬁ zjo-

terapii i po jej zastosowaniu ( poziom p = 9,05E-07, test

kolejności par Wilcoxona )

40

35

30

25

20

15

10

5

0

-20 0 20 40 60 80 1000 120 140 160 180

OCZEKIWANE

ryc. 2. Rozkład wartości ciśnienia przełykowego w grupie

chorych po całkowitym usunięciu krtani przed zastosowa-

niem ﬁ zjoterapii

20

18

16

14

12

10

8

6

4

WNIOSKI

1. Zastosowanie osteopatycznych technik mię-

śniowo-powięziowych u laryngektomowanych

pozwoliło na odruchowe zmniejszenie napię-

cia mięśni gardła i przełyku, co z kolei wpłynęło

na obniżenie wartości ciśnienia przełykowego.

2. Zaprezentowany model usprawniania rucho-

wego powinien stanowić integralną część kom-

2

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

OCZEKIWANE

ryc. 3. Rozkład wartości ciśnienia przełykowego w grupie

chorych po całkowitym usunięciu krtani po zastosowaniu

ﬁ zjoterapii

ZASTOSOWANIE OSTEOPATYCZNYCH TECHNIK MIĘŚNIOWOPOWIĘZIOWYCH...

5

1028429801.285.png

1028429801.296.png

1028429801.307.png

1028429801.318.png

1028429801.329.png

1028429801.340.png

1028429801.351.png

1028429801.352.png

1028429801.353.png

1028429801.354.png

1028429801.355.png

1028429801.356.png

1028429801.357.png

1028429801.358.png

1028429801.359.png

1028429801.360.png

1028429801.361.png

1028429801.362.png

1028429801.363.png

1028429801.364.png

1028429801.365.png

1028429801.366.png

1028429801.367.png

1028429801.368.png

1028429801.370.png

1028429801.371.png

1028429801.372.png

1028429801.373.png

1028429801.374.png

1028429801.375.png

1028429801.376.png

1028429801.377.png

1028429801.378.png

1028429801.379.png

1028429801.381.png

1028429801.382.png

1028429801.383.png

1028429801.384.png

1028429801.385.png

1028429801.386.png

1028429801.387.png

1028429801.388.png

1028429801.389.png

1028429801.390.png

1028429801.392.png

1028429801.393.png

1028429801.394.png

1028429801.395.png

1028429801.396.png

1028429801.397.png

1028429801.398.png

1028429801.399.png

1028429801.400.png

1028429801.401.png

1028429801.403.png

1028429801.404.png

1028429801.405.png

1028429801.406.png

1028429801.407.png

1028429801.408.png

1028429801.409.png

1028429801.410.png

1028429801.411.png

1028429801.412.png

1028429801.002.png

1028429801.003.png

1028429801.004.png

1028429801.005.png

1028429801.006.png

1028429801.007.png

1028429801.008.png

1028429801.009.png

1028429801.010.png

1028429801.011.png

1028429801.013.png

1028429801.014.png

1028429801.015.png

1028429801.016.png

1028429801.017.png

1028429801.018.png

1028429801.019.png

1028429801.020.png

1028429801.021.png

1028429801.022.png

1028429801.024.png

1028429801.025.png

1028429801.026.png

1028429801.027.png

1028429801.028.png

1028429801.029.png

1028429801.030.png

1028429801.031.png

1028429801.032.png

1028429801.033.png

1028429801.035.png

1028429801.036.png

1028429801.037.png

1028429801.038.png

1028429801.039.png

1028429801.040.png

1028429801.041.png

1028429801.042.png

1028429801.043.png

1028429801.044.png

1028429801.046.png

1028429801.047.png

1028429801.048.png

1028429801.049.png

1028429801.050.png

1028429801.051.png

1028429801.052.png

1028429801.053.png

1028429801.054.png

1028429801.055.png

1028429801.057.png

1028429801.058.png

1028429801.059.png

1028429801.060.png

1028429801.061.png

1028429801.062.png

1028429801.063.png

1028429801.064.png

1028429801.065.png

1028429801.066.png

1028429801.068.png

1028429801.069.png

1028429801.070.png

1028429801.071.png

1028429801.072.png

1028429801.073.png

1028429801.074.png

1028429801.075.png

1028429801.076.png

1028429801.077.png

1028429801.079.png

1028429801.080.png

1028429801.081.png

1028429801.082.png

1028429801.083.png

1028429801.084.png

1028429801.085.png

1028429801.086.png

1028429801.087.png

1028429801.088.png

1028429801.090.png

1028429801.091.png

1028429801.092.png

1028429801.093.png

1028429801.094.png

1028429801.095.png

1028429801.096.png

1028429801.097.png

1028429801.098.png

1028429801.099.png

1028429801.101.png

1028429801.102.png

1028429801.103.png

1028429801.104.png

1028429801.105.png

1028429801.106.png

1028429801.107.png

1028429801.108.png

1028429801.109.png

1028429801.110.png

1028429801.112.png

1028429801.113.png

1028429801.114.png

1028429801.115.png

1028429801.116.png

1028429801.117.png

1028429801.118.png

1028429801.119.png

1028429801.120.png

1028429801.121.png

1028429801.123.png

1028429801.124.png

1028429801.125.png

1028429801.126.png

1028429801.127.png

1028429801.128.png

1028429801.129.png

1028429801.130.png

1028429801.131.png

1028429801.132.png

1028429801.134.png

1028429801.135.png

1028429801.136.png

1028429801.137.png

1028429801.138.png

1028429801.139.png

1028429801.140.png

1028429801.141.png

1028429801.142.png

1028429801.143.png

1028429801.144.png

1028429801.145.png

1028429801.146.png

1028429801.147.png

1028429801.148.png

1028429801.149.png

1028429801.150.png

1028429801.151.png

1028429801.152.png

1028429801.153.png

1028429801.155.png

1028429801.156.png

1028429801.157.png

1028429801.158.png

1028429801.159.png

1028429801.160.png

1028429801.161.png

1028429801.162.png

1028429801.163.png

1028429801.164.png

1028429801.166.png

1028429801.167.png

1028429801.168.png

1028429801.169.png

1028429801.170.png

1028429801.171.png

1028429801.172.png

1028429801.173.png

1028429801.174.png

1028429801.175.png

1028429801.177.png

1028429801.178.png

1028429801.179.png

1028429801.180.png

1028429801.181.png

1028429801.182.png

1028429801.183.png

1028429801.184.png

1028429801.185.png

1028429801.186.png

1028429801.188.png

1028429801.189.png

1028429801.190.png

1028429801.191.png

1028429801.192.png

1028429801.193.png

1028429801.194.png

1028429801.195.png

1028429801.196.png

1028429801.197.png

1028429801.199.png

1028429801.200.png

1028429801.201.png

1028429801.202.png

1028429801.203.png

1028429801.204.png

1028429801.205.png

1028429801.206.png

1028429801.207.png

1028429801.208.png

1028429801.210.png

1028429801.211.png

1028429801.212.png

1028429801.213.png

1028429801.214.png

1028429801.215.png

1028429801.216.png

1028429801.217.png

1028429801.218.png

1028429801.219.png

1028429801.221.png

1028429801.222.png

1028429801.223.png

1028429801.224.png

1028429801.225.png

1028429801.226.png

1028429801.227.png

1028429801.228.png

1028429801.229.png

1028429801.230.png

1028429801.232.png

1028429801.233.png

1028429801.234.png

1028429801.235.png

1028429801.236.png

1028429801.237.png

1028429801.238.png

1028429801.239.png

1028429801.240.png

1028429801.241.png

1028429801.243.png

1028429801.244.png

1028429801.245.png

1028429801.246.png

1028429801.247.png

1028429801.248.png

1028429801.249.png

1028429801.250.png

1028429801.251.png

1028429801.252.png

1028429801.254.png

1028429801.255.png

1028429801.256.png

1028429801.257.png

1028429801.258.png

1028429801.259.png

1028429801.260.png

1028429801.261.png

1028429801.262.png

1028429801.263.png

1028429801.265.png

1028429801.266.png

1028429801.267.png

1028429801.268.png

1028429801.269.png

1028429801.270.png

1028429801.271.png

1028429801.272.png

1028429801.273.png

1028429801.274.png

1028429801.275.png

1028429801.276.png

1028429801.277.png

1028429801.278.png

1028429801.279.png

1028429801.280.png

1028429801.281.png

1028429801.282.png

1028429801.283.png

1028429801.284.png

1028429801.286.png

1028429801.287.png

1028429801.288.png

1028429801.289.png

1028429801.290.png

1028429801.291.png

1028429801.292.png

1028429801.293.png

1028429801.294.png

1028429801.295.png

1028429801.297.png

1028429801.298.png

1028429801.299.png

1028429801.300.png

1028429801.301.png

1028429801.302.png

1028429801.303.png

1028429801.304.png

1028429801.305.png

1028429801.306.png

1028429801.308.png

1028429801.309.png

1028429801.310.png

1028429801.311.png

1028429801.312.png

1028429801.313.png

1028429801.314.png

1028429801.315.png

1028429801.316.png

1028429801.317.png

1028429801.319.png

1028429801.320.png

1028429801.321.png

1028429801.322.png

1028429801.323.png

1028429801.324.png

1028429801.325.png

1028429801.326.png

1028429801.327.png

1028429801.328.png

1028429801.330.png

1028429801.331.png

1028429801.332.png

1028429801.333.png

1028429801.334.png

1028429801.335.png

1028429801.336.png

1028429801.337.png

1028429801.338.png

1028429801.339.png

1028429801.341.png

1028429801.342.png

1028429801.343.png

1028429801.344.png

1028429801.345.png

1028429801.346.png

1028429801.347.png

1028429801.348.png

1028429801.349.png

1028429801.350.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

bóle przedziału bocznego stawu łokciowego.pdf (1219 KB)
diagnostyka w osteopatii.pdf (1113 KB)
podstawowe pojęcia w osteopatii.pdf (119 KB)
proces diagnostyczny w praktyce.pdf (2727 KB)
rola osteopaty w terapii.pdf (425 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin