METODY BADANIA OSOBOWOŚCI PATOLOGICZNEJ
Wykład dotyczy właściwie jednej metody, czyli MMPI (WISKAD).
Od 40 lat psychologowie kliniczni pracują w placówkach świadczących usługi zdrowotne i byli traktowani jak pracownicy Służby Zdrowia, ale bez odpowiednich prowizji z tego tytułu. Od 1978 roku uznano trwałe zasługi i zastosowanie psychologów klinicznych w Służbie Zdrowia i zaczęto traktować na równi z lekarzami, wprowadzając specjalizacje I i II stopnia (przez zasiedzenie). Po 5 latach pracy w charakterze psychologa klinicznego otrzymywało się I stopień a po 10 latach II stopień. Tak było do 1983 roku, kiedy to na podstawie zarządzenia ministra zdrowia ustalono nowe zasady przyznawania stopni - tym razem na podstawie kompetencji a nie zasiedzenia. Stąd obecnie w placówkach Służby Zdrowia pracują psychologowie kliniczni I i II stopnia oraz cała rzesza psychologów pracujących w placówkach zdrowotnych, ale nie będących psychologami klinicznymi. Aby uzyskać I stopień psycholog musi odbyć roczny staż, następnie dwa lata praktyki zakończonej egzaminem praktycznym i teoretycznym (ustnym).
Psycholog kliniczny może pracować w jednym z 4 działów tej dziedziny psychologii:
· psychologia kliniczna dorosłych (psychiatria)
· -||- -||- dzieci i młodzieży
· psychosomatyka
· neuropsychologia
·
II stopień specjalizacji musi już być robiony w jednym z tych 4 działów psychologii klinicznej.
Psycholog kliniczny ma uprawnienia do diagnozy i terapii w różnych podstawowych działach medycyny. Kiedyś łączono psychologa klinicznego tylko z lekarzem psychiatrą i neurologiem. Obecnie zakres działania psychologa klinicznego jeszcze bardziej się rozszerzył i obejmuje udział w programowaniu i realizacji różnych zadań promujących zdrowie, prewencję, czyli poza szpitalem.
MMPI wyrosło na bazie współpracy psychologów z psychiatrami, a więc na bazie psychiatrii.
Formy pracy psychologa klinicznego:
1. Laborant - osoba, która pomaga lekarzowi w sformułowaniu diagnozy, czasem wyręcza lekarza w sformułowaniu diagnozy (chodzi o diagnozę nozologiczną)
2. Konsultant - zakłada się tu, że psycholog jest specjalistą od zaburzeń psychicznych o innym zakresie przygotowania zawodowego. Ma on swoje metody, kryteria oceny, ale osobą, która decyduje o zakresie, w jakim psycholog korzysta ze swoich kompetencji, jest lekarz. Ta formuła jest lepsza od laboranta, ale ciągle nas ogranicza, bo jesteśmy uzależnieni od koncepcji choroby, którą ma lekarz. Nas jako psychologów bardziej interesuje koncepcja chorego człowieka (człowiek w jego chorobie).
3. Równoprawny członek teamu leczniczo-terapeutycznego. Formuła ta zakłada równorzędność wszystkich osób z zachowaniem specyficznych umiejętności w zakresie niesienia pomocy chorym. Rozszerza to zakres działań psychologicznych, czyli leczniczego oddziaływania psychologicznego.
Te 3 formy pracy psychologa klinicznego można odnieść do 3 sposobów rozumienia choroby i chorego, które podaje Balint (odpowiednio):
· chory organ, narząd
· chory człowiek
· człowiek w jego chorobie
MMPI wyrosło z etapu psychologa-konsultanta we współpracy z lekarzem psychiatrą.
DIAGNOZA KLINICZNA
Chce rozwiązać kilka problemów, spraw; odpowiedzieć na kilka pytań:
1. opisywanie tego, co się dzieje
2. wyjaśnianie tego, co się dzieje
3. przewidywanie tego, co będzie się dziać
4. zmienianie tego, co się dzieje dla podniesienia jakości życia
Diagnostyka psychologiczna może być różnie rozumiana:
a. jako sposób myślenia - kiedy analizujemy pewne zdarzenia. Ten rodzaj diagnozy łączy wszystkich ludzi (tych, którzy nie są psychologami również)
b. jako produkt - czyli efekt zabiegów myślowych i czynności psychologa (to jest właściwa diagnoza)
c. jako czynność - czyli jako dynamiczne i otwarte oddziaływanie (w procesie terapeutycznym). Często diagnoza i terapia są ze sobą połączone, np. chcę kogoś pogłaskać i udzielić mu wsparcia a on się oddala (co to znaczy? - diagnostyka)
Definicja diagnozy (w wąskim ujęciu) - końcowy efekt określonych czynności psychologa nastawionego na zidentyfikowanie i wyjaśnienie zmiennych psychologicznych u jednostki (opis i wyjaśnienie).
Def. diagnozy w ujęciu Ziemskiego (bardziej pełna definicja) - to rozpoznawanie jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie przejawów i w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości (psychologicznych). Z tej definicji można wyprowadzić 3 poziomy rozumowania diagnostycznego:
1. poziom informacji o pacjencie (dane testowe, kliniczne, laboratoryjne, wywiad itp.)
2. poziom uogólnienia opisowego i hipotez wyjaśniających etiologię
3. poziom formułowania hipotetycznego modelu osobowości w świetle teorii wyjaśniających.
Wg definicji Ziemskiego wynika, że diagnoza zakłada:
1. Rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy. Służą do tego metody: testy, obserwacja, eksperymenty, wywiad. Służy do rozpoznawania symptomów.
2. Zaliczenie tego stanu rzeczy do jakiegoś typu lub gatunku (będzie krócej - po co dużo mówić). Z symptomów utworzyć syndrom. Czasem na tym poziomie nasze rozpoznanie się kończy.
3. Wyjaśnienie tego stanu rzeczy poprzez wyjaśnienie:
a. przyczynowe, genetyczne (dlaczego i jak powstały, dlaczego są trwałe?)
b. celowościowe (czemu służy dany objaw, jaka rolę pełni dane zachowanie, co komunikuje, jakiemu służy celowi?)
NB. Objaw często służy do skontaktowania nas z przyczyną, zmusza do rozwiązania problemu, znalezienia przyczyny, doprowadza nas do równowagi (homeostazy). Dane zachowanie czemuś służy, coś załatwia.
4. Określenie fazy aktualnej - to jest moment najbardziej nam znany. Mówimy, co jest aktualnie, ale nie przesądzamy, co było lub co będzie, np. ktoś ma rzeczywisty IQ 140, ale teraz bierze neuroleptyki i ma obecnie tylko 90 (stwierdzamy, co jest teraz). Tu jest miejsce na diagnozę różnicową: norma czy patologia?
5. Przewidywanie dalszego rozwoju zachowania (zaburzeń), czyli prognoza. Ten etap odwołuje się do teorii wyjaśniających.
6. Projektowanie zmian - czyli programowanie i sprawdzanie oddziaływań terapeutycznych. NB. Mamy leczyć tym samym, czym diagnozowaliśmy, czyli np. słowem itp.
Temat diagnozy wymagałby jeszcze szerszego omówienia, odpowiedzi na pytanie dlaczego przeprowadzamy diagnozę, odpowiedzi na pytanie o trafność, a przede wszystkim o metodologiczny status pojęć stosowanych w diagnozie. Trzeba do tego jeszcze wrócić.
WISKAD jest to metoda do badania osobowości patologicznej, która jest narzędziem zbudowanym przez psychologów pracujących w psychiatrycznej Służbie Zdrowia, a więc jest to metoda przy okazji której, warto zastanowić się nad tym, jakie są zadania psychologa klinicznego pracującego w psychiatrii i jaka jest specyfika badań w psychiatrii. Eysenck powiedział, że specyfika badań w psychiatrii każe nam uświadomić sobie, że ludzie pracujący w tej dziedzinie medycyny, w dziedzinie zaburzeń psychicznych, muszą zdawać sobie sprawę, że „oficjalne klasyfikacje zaburzeń psychicznych są dzieckiem praktycznej konieczności a nie wynikiem refleksji teoretyczno-naukowej”. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych wyrasta z psychiatrii, z praktyki, z konieczności: żeby można było podobnych grupować, wyodrębniać różnych co do zaburzeń - to trzeba wyjść od pewnej praktyki a tą praktyką jest rejestrowanie objawów a nie wychodzi się, tak jak np. w badaniu i diagnozowaniu extra czy introwersji, z pewnej teorii i na bazie tej teorii buduje się pewne narzędzie.A więc nawet jeśli przyjmie się uwagę Eysencka, że klasyfikacje są dzieckiem konieczności, to nadal faktem jest, że diagnoza psychiatryczna nasuwa wiele zastrzeżeń i, że badania psychologiczne mogą być bardzo pomocne w pełniejszym zdiagnozowaniu człowieka z jego zaburzeniami.
Psychiatria ciągle jeszcze posługuje się klasyfikacją zaburzeń psychicznych według Kraepelina, chociaż ostatnie DSM trochę zmodyfikowało to podejście, ale ciągle jeszcze obowiązuje. Klasyfikacja ta jest oparta na obserwacjach klinicznych; z punktu widzenia etiologii, symptomatologii, przebiegu i prognozy. Ale obraz kliniczny konkretnego pacjenta nie zawsze zgodny jest z tymi wyszczególnionymi, np. w danej jednostce nozologicznej i zespołami objawów, a jeżeli nawet nie, to te obrazy kliniczne się zmieniają. U tego samego pacjenta badanego w różnym czasie przez różnych lekarzy lub w różnych szpitalach stawiana jest odmienna diagnoza. Pytanie: czy on choruje na różne choroby czy taka ułomna jest diagnostyka? Np. w pewnym momencie dominują objawy takie a w innym - inne. W związku z tym problem osiowych objawów czy objawów, które są niezbędne dla opisania danej jednostki chorobowej jest zmienny, jest różny. Stąd pojawiła się współcześnie taka tendencja w diagnostyce psychiatrycznej, żeby odchodzić od diagnozy nozologicznej na rzecz diagnozy zespołów objawów.
Klasyfikacji jednostek chorobowych dotyczy , np. DSM - jest tam część zaburzeń, które wg Kraepelinowskiego podziału występują jako jednostki chorobowe, ale jest część zdefiniowana wg zespołów zaburzeń. Ten model diagnozowania, czyli przejście od diagnozy nozologicznej na rzecz zespołów objawów, zrobił dużo miejsca dla psychologa w diagnostyce zaburzeń psychicznych. Wcześniej w kontakcie lekarz-psycholog obowiązywała nozologia Kraepelinowska; psycholog miał za zadanie przyspieszyć diagnozę: zbadać testem i powiedzieć czy to jest rzeczywiście taka czy inna choroba (jednostka nozologiczna). Z tego nic nie wynikało, żadne dyrektywy co do jego psychologicznego pomagania. Zostało udowodnione w praktyce, że posługiwanie się nozologią typu: nerwica, schizofrenia, psychopatia ma status etykietyzowania, bo kiedy usłyszymy, na przykład schizofrenia, to od razu kojarzymy sobie objawy typowe dla tej choroby i stwierdzamy, że jako psychologowie nie mamy nic do roboty. Jeżeli diagnoza idzie w kierunku opisu i różnicowania zespołu objawów, np. wiem, że jest to osoba, która ma zespół objawów apatyczno-abulicznych i teraz sobie myślę, co zrobić, żeby go z tej apatii wyciągnąć. Jest z tego więcej wskazań do działań psychologicznych. Jeżeli mam do czynienia z kimś nadpobudliwym czy impulsywnym, to jako psycholog widzę możliwość zastosowania swojej wiedzy, swoich technik, żeby tę nadpobudliwość zlikwidować.
Test MMPI-WISKAD wyrósł na Kraepelinowskiej klasyfikacji zaburzeń i tak się nazywają poszczególne skale tego testu jak jednostki chorobowe w psychiatrii. Psycholog wchodząc jako diagnosta i jako terapeuta w grupę osób zajmujących się zaburzeniami psychicznymi, musi wnosić do tego zespołu leczniczego swoją, inną, indywidualna wiedzę. Istnienie psychologa klinicznego w psychiatrii ma tylko wtedy sens, jeżeli wnosi on do działań terapeutyczno-diagnostycznych swoją wiedzę o zaburzeniach psychicznych klasyfikowanych wg kategorii psychologicznych, swoją wiedzę na temat zdrowych i niezaburzonych obszarów osobowości i przede wszystkim, jeżeli wnosi swoją wiedzę o metodach do diagnozy tej rzeczywistości. To jest sens istnienia psychologa w kooperacji z innymi specjalistami od zaburzeń psychicznych. Psycholog w zakresie zaburzeń psychicznych formułuje diagnozę opisową i diagnozę różnicową tam, gdzie to ma sens. Specyfiką zadań psychologicznych jest opis diagnostyczny, czyli diagnoza opisowa: opis różnych aspektów zachowania się człowieka, a więc mocnych i słabych stron oraz ich klasyfikacja do określonej kategorii zaburzeń, co stanowi diagnozę różnicową.
Polski skrót testu, o którym mówimy nosi nazwę WISKAD i jest adaptacją testu MMPI (Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości - Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Twórcami tego testu są: Starke R. Hathaway (profesor psychologii klinicznej Uniwersytetu Stanu Minnesota) oraz John C. McKinley (profesor neuropsychiatrii tegoż uniwersytetu). NB. obydwu zna prof. Płużek, bo u nich pobierała nauki w tej dziedzinie. Nazwa WISKAD jest skrótem a nie nazwiskiem.
Test WISKAD jest testem klinicznym służącym do określenia stopnia i rodzaju patologicznych zaburzeń osobowości. Przy konstrukcji testu przyjęto założenie:
1. mierzalności cech psychicznych
2. koncepcje normy psychicznej i patologii, wg której różnice między nimi są nie tylko ilościowe ale i jakościowe; czyli patologia z nadmiaru, czyli ilości, np. neurotyczny poziom lęku oraz jakości, np. halucynacje, urojenia (jakość doznań myślowych, percepcyjnych itp.)
Celem konstrukcji tego testu było znalezienie takiego narzędzia pomiaru patologicznych cech osobowości, które pozwalałoby na formułowanie diagnozy różnicowej w zakresie jednostek nozologicznych formułowanych w psychiatrii. Punktem wyjścia przy konstrukcji skal testu były jednostki chorobowe wg Kraepelina ( w tamtym czasie psychiatria była oparta na tym podziale, stąd ambicjami autorów było to, żeby ten test pozwalał różnicować). Nazwy dla skal są również takie jak w nozologii psychiatrycznej: hipochondrii, depresji, histerii, psychopatii, męskość-kobiecość, paranoja, psychastenia, schizofrenia, mania - są to podstawowe skale. Są to po prostu nazwy jednostek chorobowych lub zaburzeń. Nie udało się autorom sprawić, żeby test tak dokładnie diagnozował, aczkolwiek na podstawie tego testu w dalszym ciągu jesteśmy w stanie formułować diagnozę różnicową jako efekt końcowy naszego opisu diagnostycznego, ale to co dla psychologa jest ważne - to opis diagnostyczny, diagnoza opisowa, której konsekwencją może być diagnoza różnicowa.
Przy konstrukcji przyjęto również założenie, że test ma być wielowymiarowy, tzn., że ma mierzyć równocześnie wiele wymiarów patologii.
HISTORIA TESTU:
1935 - początek konstrukcji testu, sporządzenie inwentarza patologicznych cech osobowości (w sumie 1000 pytań)
1940 - I wersja testu, składał się z 10 skal (4 skale neurotyczne, 3 psychotyczne, 1 psychopatii, 1 M.-K, 1 kłamstwa, bo taki test musi badać postawę badanego wobec sytuacji testowania, musi mieć kontrolę poziomu kłamstwa)
1943 - wydanie pierwszego podręcznika testu
1945 - korporacja psychologiczna Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego przyznaje prawa autorskie dla tego testu, od tego roku miał spełnione wszystkie warunki i pełne prawo do tego, żeby wejść jako narzędzie do badania różnych wymiarów osobowości patologicznej
1946 - dołączono dalsze skale kontrolne, które kontrolowały postawę badanego wobec badanego i m.in. tutaj już przy współpracy z Meelem (czyt. Mil) Goughem
Historia testu w Polsce:
1950 - zostaje przetłumaczony przez M. Choynowskiego, przy współpracy Z. Płużek w Kobierzynie i eksperymentalnie wykorzystany do badań klinicznych
1964 - Z. Płużek opublikowała wyniki polskiej adaptacji ( w tej wersji my uczymy się tego testu). Test był na tyle inspirujący, budził zaciekawienie różnych badaczy, że powstały różne wersje tego testu
1965 - pojawiła się wersja Kocowskiego składająca się z 348 twierdzeń pomieszczonych w zeszycie testowym (nasza wersja jest pudełkowa - podobnie jak oryginalna - i każde twierdzenie jest na oddzielnej kartce)
1968 - tłumaczenie Izabeli Korzewnikow, która wykorzystała ten test do badań nad przestępczością. W międzyczasie pojawiła się też metoda W. Sanockiego oparta na bazie MMPI i występuje pod nazwą DKO - Diagnostyczny Kwestionariusz Osobowości. Jest to metoda na motywach, na bazie MMPI - zachowane jest też nazewnictwo skal oryginalnych, ale jest rodzaj przeróbki autorskiej Sanockiego.
1980 - nowe tłumaczenie MMPI pod kierunkiem Paluchowskiego (zespół psychologów poznańskich) i opracowanie nowej normalizacji testu. Od tego czasu jest zamieszanie w środowisku psychologów. Poznań zachował oryginalną nazwę MMPI i nie jest to ten sam test, który my znamy jako WISKAD w opracowaniu Z. Płużek. Trzeba więc być ostrożnym i najpierw dowiedzieć się z jaką wersją mamy do czynienia (chociaż jeżeli umiemy dobrze badać wersją MMPI-WISKAD, to poradzimy sobie też z wersją MMPI Paluchowskiego; trzeba jednak być świadomym istnienia dwóch wersji i wiedzieć z którą wersją mamy do czynienia, bo różnice jednak są). Kiedyś tak było, że normalizacja została rozpoczęta (dla WISKAD), zostały zrobione normy dla mężczyzn od 15 do 64 lat na niewielkiej populacji, ale te badania zostały zastopowane (zrobiono więc tylko część normalizacji). Nadal WISKAD jest metodą wiodącą, ale można teoretycznie podzielić Polskę na 2 części: południowy-wschód: WISKAD, północny-zachód: MMPI.
ZASTOSOWANIE TESTU:
Pierwotnie test był pomyślany jako narzędzie do badania osób z zaburzeniami psychicznymi. Aktualnie szeroko stosowany w różnych działach zarówno medycyny, a więc jako narzędzie do rozpoznawania zaburzeń psychosomatycznych, w poradnictwie psychologicznym; jest również narzędziem, które można stosować w obszarze normy, czyli do opisu specyficznych cech osobowości osób niezaburzonych. Należy do najczęściej i najbardziej popularnych narzędzi stosowanych w polskiej praktyce klinicznej.
KONSTRUKCJA TESTU:
n punktem wyjściowym były jednostki chorobowe wg Kraepelina
n zachowano też terminologię przy nazywaniu skal testu
n dobór pytań do pierwotnej wersji testu (1000 pytań) został dokonany w oparciu o następujące źródła:
1. własne doświadczenia kliniczne autorów testu
2. podręczniki psychiatrii
3. analizę historii chorób pacjentów psychiatrycznych i neurologicznych
4. rozmowę z pacjentami psychiatrii i analizę ich biografii
n ostateczny dobór pytań do poszczególnych skal dokonany został w oparciu o starannie wyselekcjonowane grupy pacjentów szpitala psychiatrycznego szpitala Minnesota
n rozpoznanie lekarskie było kryterium doboru grup i weryfikacja dokonywała się komisyjnie, żeby była zgoda, co do danej jednostki chorobowej
n grupa pacjentów reprezentujących daną jednostkę chorobową była jednorodna
n zadanie, jakie postawiono przed testem było takie, aby pytania różnicowały w sposób statystycznie istotny:
1. pacjentów klinicznych od osób normalnych
2. pacjentów o różnych jednostkach chorobowych między sobą
Schemat konstrukcji skal klinicznych (taki sam dla każdej skali):
1. starannie dobrano grupy walidacyjne dla każdej jednostki chorobowej oddzielnie (liczebność grup 30-60 pacjentów - wielu krytyków stawia zarzut, że bardzo małe grupy normalizacyjne i często nierównoliczne, ale przecież ma to związek z częstotliwością występowania danych jednostek chorobowych )
2. pełnym zestawem 1000 pytań badano grupy walidacyjne a następnie wyodrębniano taki zestaw pytań, które najczęściej występowały u chorych należących do danej jednostki chorobowej
3. tą prowizoryczną skalą zbadano osoby normalne i porównano ich odpowiedzi z odpowiedziami pacjentów grupy walidacyjnej - w ten sposób wyodrębniono pytania różnicujące normę od patologii, osoby normalne od chorych
4. prowizoryczną skalą zbadano pacjentów należących do innych jednostek chorobowych niż grupa walidacyjna - wyeliminowano tą drogą pytania, które nie różnicowały poszczególnych jednostek chorobowych
5. prowizoryczną skalą zbadano pacjentów o takich samych rozpoznaniach jak grupa walidacyjna, ale pochodzących z innych populacji, czyli jakby sprawdzano trafność testu
Próbowano stworzyć taki test, żeby skale były czyste (żeby pytania wchodzące do jednej skali nie wchodziły do innej), ale pojawiła się trudność zdroworozsądkowa. Meel zresztą powiedział, że w psychiatrii, psychologii trzeba wybierać między pomiarem maksymalnym a sensownym. Na pytanie o lęk wiele grup odpowiada „tak”, ale każda z innego powodu, stąd nie da się stworzyć skal „czystych”. Zadaniem było stworzenie takiego zestawu pytań, żeby on różnicował daną grupę od innych - dlatego w 5 etapie przebadano pacjentów z innego szpitala, żeby się o tym przekonać. Okazało się, że odpowiadali podobnie jak analogiczna grupa w Minnesocie. Na tej podstawie wyodrębniono 9 skal klinicznych:
...
irq65