................................., dnia ......................

   .....................................

pieczątka zakładu pracy + telefon

SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE

Kierujemy na badania:

ÿ wstępne              ÿ okresowe           ÿ kontrolne

Pan(i).............................................................................................................................................

PESEL.......................................................................... NIP pracownika _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _

Adres zamieszkania(z kodem pocztowym)...................................................................................

Na stanowisko:..............................................................................................................................

Na w/w stanowisku pracy, występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe:

ÿ praca z komputerem – liczba godzin ...........;              ÿ stres;

ÿ hałas;                                                                            ÿ wysokość pow. 3 metrów;

ÿ zapylenie;                                                                     ÿ monotonia pracy;

ÿ temperatura - * wysoka; * niska;                                 ÿ kierowanie pojazdami zawodowymi

ÿ wymuszona pozycja;                                                    ÿ oddziaływanie chemiczne;

ÿ INNE..........................................................................................................................................

Na wyżej wymienionym stanowisku, wymagana jest książeczka

do celów sanitarno – epidemiologicznych:

ÿ       tak                                   ÿ       nie

Badania i pomiary środowiska pracy:

ÿ wykonano: .................................................................................................................................

                                                    aktualne wyniki badań i pomiarów na stanowisku

.......................................................................................................................................................

ÿ nie były wykonane

Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym oraz w oparciu o wskazówki metodyczne Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania lekarskich badań pracowników ( Dz. U. Nr 69 z dn. 26.06.1996 r poz. 332 ).

.........................................................................................

                                                                                                        pieczątka i podpis osoby upoważnionej