Diagnostyka obrazowa kręgosłupa lędźwiowego.doc

Diagnostyka obrazowa kręgosłupa lędźwiowego
Część 1: Badanie rentgenowskie - metody podstawowe

Jacek Zarychta

B

adanie rentgenowskie jest podsta-
wową metodą obrazowania krę-

gosłupa. Zdjęcia w projekcji przednio
- tylnej i bocznej dostarczają elemen-
tarnych informacji o anatomii odcinka
lędźwiowego. Badanie jest powszech-
nie dostępne i tanie. Niedostatkami
tego badania są: bardzo ograniczone
obrazowanie tkanek miękkich (o sta-
nie których zwykle możemy wniosko-
wać pośrednio na podstawie stanu
elementów kośmych), stosowanie pro-
mieniowania jonizującego oraz trud-
ności związane z uzyskaniem dobrej
jakości obrazów u osób bardzo oty-
łych. Pomimo wymienionych ograni-
czeń badanie przeglądowe odcinka lę-
dźwiowego kręgosłupa jest w zdecy-
dowanej większości badaniem wystar-
czającym w postępowaniu diagno-
stycznym i terapeutycznym, a w po-
zostałych sytuacjach pozwala ukie-
runkować dalszą diagnostykę. Niekie-
dy uzupełniamy standardowe dwie
projekcje o zdjęcia celowane pozwa-
lające dokładniej uchwycić patologię
oraz zdjęcia skośne przydatne dla do-
kładniejszej oceny łuków i stawów
międzywyrostkowych.

Ocena jakości zdjęcia rtg

Przystępując do oceny badania rent-
genowskiego musimy zwrócić uwagę
na szereg elementów czysto technicz-
nych, ale warunkujących ocenę mery-
toryczną badania.

1.Informacje na kliszy rentgenow-
skiej: imię, nazwisko, rok urodze-

nia, ewentualnie wiek pacjenta, data wykonania badania (dzień, miesiąc, rok), oznaczenie stron (zwykle literka L lub P). Brak któ­rejkolwiek informacji dyskwalifiku­je -badanie z dalszej oceny.

2. Podstawową zasadą wykonywania zdjęć kostnych jest ich doskonała jakość - winno być widać „wszyst­kie" beleczki kostne. Dodatkowo w przypadku badania kręgosłupa lędźwiowego konieczne jest uprzed­nie przygotowanie pacjenta - prze­czyszczenie i zażycie środków odga­zowujących oraz powstrzymanie się pacjenta od palenia tytoniu. Wyko­nywanie zdjęć bez przygotowania ma uzasadnienie wyłącznie w sta­nach nagłych, a w przypadkach pla­nowych ma charakter bardziej ha­zardu z użyciem promieni X, niż postępowania medycznego. Zale­gające masy kałowe i bańki gazu w jelitach utrudniają ocenę radiolo­giczną, a nawet mogą być źródłem poważnych błędów w interpretacji. Lepiej badanie powtórzyć, niż zga­dywać przy jego ocenie. Należy pa­miętać, że uzyskanie dobrej jakości obrazów u chorych z nasilonymi dolegliwościami bólowymi i bardzo otyłych może być niemożliwe i w takich sytuacjach musimy poprze­stać na rozsądnym kompromisie. Dolegliwości bólowe np. przy dys­kopatii czy złamaniach na tle oste­oporozy powodują, że ciężko jest odpowiednio ustawić pacjenta do badania, trudno jest zniwelować skoliozę wywołaną bólem. Otyłość

sprawia, że pacjent jest „mniej prze­nikliwy" dla promieni X, duża kom­ponenta promieniowania rozpro­szonego obniża czytelność badania. Niewiele pracowni radiologicznych w Polsce dysponuje kasetami z gra­dientowymi foliami wzmacniający­mi i dobrej jakości kliszami, które poprawiają czytelność badania i po­zwalają uzyskać lepsze obrazy dol­nego odcinka kręgosłupa, gdzie promienie muszą dodatkowo po­konać tkanki miednicy.

3.Szczegółowa ocena jakości tech­nicznej.

a)   Zdjęcie w projekcji przednio -tylnej;

elementy, które należy uwzględ­nić w ocenie:

-    zdjęcie musi obejmować cały odcinek lędźwiowy, a także ostatni krąg piersiowy i pierw­szy krzyżowy,

-    wyrostki kolczyste muszą się znajdować w linii środkowej,

-    uwidocznione są stawy krzy­żowo - biodrowe i wyrostki poprzeczne kręgów.

b)   Zdjęcie w projekcji bocznej; elementy, które należy uwzględ­nić w ocenie:

-    zdjęcie musi obejmować cały odcinek lędźwiowy, a także ostatni krąg piersiowy i pierw­szy krzyżowy,

-    uwidocznione są wyrostki kol­czyste,

-    tylne brzegi trzonów leżą wzdłuż jednej linii,

-    w okolicy trzeciego i czwarte­go kręgu lędźwiowego prze-

bieg blaszek granicznych jest równoległy do prze­biegu wiązki promieni, c) Zdjęcie w projekcji skośnej;

elementy, które należy uwzględnić w ocenie:

-    wszystkie kręgi lędźwiowe muszą uwidaczniać tzw. „pieski" - szczególny układ wyrostków i łuków

-    stawy międzywyrostkowe są dobrze widoczne.

Ocena merytoryczna zdjęć rtg

Po dokonaniu oceny technicznej i pozytywnej kwalifikacji można przejść do najważniejszego etapu - oceny meryto­rycznej zdjęć. Poniżej przedstawiony jest schemat oceny stosowany przez autora. Zawsze należy pamiętać, że orze­czenie musi być pełną oceną merytoryczną badania. Kolej­ność oglądu poszczególnych elementów jest dowolna, a poniższy schemat jest jednym z wielu możliwych. Wy­pracowanie własnego schematu lub skorzystanie z propo­nowanych zasad ma na celu uniknięcie „opuszczenia" szczegółów i wyeliminowanie prawdopodobieństwa po­ważnego błędu.

0. Przypomnienie              - podstawową jednostką czynnościową kręgosłupa są dwa sąsiadujące ze sobą kręgi wraz z krąż­kiem międzykręgowym i aparatem stawowo-więzadło- wym. W badaniu radiologicznym widzimy bezpośrednio struktury kostne, o stanie tkanek miękkich dowiaduje­my się prawie wyłącznie na podstawie objawów pośred­nich. O stanie części tkanek miękkich nie otrzymamy in­formacji nawet w sposób pośredni (np. więzadła żółte)

1. Ocena ogólna - to pierwszy etap oceny merytorycznej. Należy policzyć i obejrzeć kręgi i wyrostki - można stwierdzić obecność torakalizacji LI (dodatkowe żebro odchodzące od LI), lumbalizacji Th 12 lub SI (krąg Th 12 bez żebra, bądź krąg SI niezrośnięty z kością krzyżo­wą), sakralizację L5 (krąg L5 zrośnięty w całości lub czę­ściowo z kością krzyżową), można wykryć skoliozę, rota­cję kręgów, zaburzenia rozwojowe kręgów np. półkręgi, kręgi motyle, obecność kręgozmyku. Zaburzenia przebie­gu blaszek granicznych mogą wskazywać na złamania kompresyjne.

2. Ocena krążka międzykręgowego - struktura ta jest nie­widoczna na zdjęciu przeglądowym, o jej stanie może­my wnioskować na podstawie odległości pomiędzy są­siadującymi trzonami, czasem możemy zaobserwować gaz lub zwapnienia w rzucie jądra miażdżystego lub pier­ścienia włóknistego. Wysokość krążków powinna być stała w całym odcinku lędźwiowym, przy czym stosun­kowo najwyższy jest krążek L4/L5, natomiast krążek L5/ SI jest najwęższy i przebieg szpary ma kształt kąta ostre­go (równoległy przebieg szpary przemawia za dyskopa­tią). Przy obniżonej wysokości krążka, ale też często przy wysokości prawidłowej może być widoczne pogrubienie więzadła podłużnego przedniego, czasem z towarzyszą­cymi zwapnieniami. Jest to przejaw zwiększonej rucho­mości kręgosłupa na tej wysokości, spowodowany zmia­nami zwyrodnieniowymi krążka. Niejednokrotnie jest to pierwszy objaw zmian degeneracyjnych krążka, które powoduję zwiększoną ruchomość aparatu więzadłowo

- stawowego. Częściej spotykamy się z obecnością wy­rośli kostnych (osteofitów) na krawędziach sąsiadują­cych trzonów - to typowy objaw upośledzenia aparatu więzadlowego. Badanie umożliwia różnicowanie oste­ofitów i syndesmofitów oraz różnicowanie zmian zwy­rodnieniowych np. z chorobą Bechterewa. Powiększanie się osteofitów może prowadzić do tworzenia się mostów kostnych i ograniczenia ruchomości kręgosłupa. Oste- ofity mogą tworzyć się zarówno z przodu jak i z boku, ale też z tyłu, mogą zwężać kanał kręgowy i otwory mię­dzy kręgowe.

3.Ocena trzonów kręgowych - wysokość trzonów może być zmniejszona w przebiegu osteoporozy (złamania kompresyjne), czasem w przebiegu wad wrodzonych, zaburzeń metabolicznych. Sklerotyzacja blaszek granicz­nych to typowy objaw zmian zwyrodnieniowych. Moż­na uwidocznić zmiany pourazowe, zmiany w przebiegu choroby Scheuermanna, guzki Schmorla. Zmiana utka­na kostnego może występować w przebiegu osteoporo­zy pnamrów nowotworowych (masywna przebudowa

osteosklerotyczna występuje najczęściej w przebiegu raka stercza, a na drugim końcu znajduje się szpiczak mnogi z nasilonym rozrzedzeniem utkania). W przypad­ku zmian przerzutowych czy zapalnych w przebiegu gruźlicy możemy niekiedy uwidocznić zmianę guzowa­tą w tkankach miękkich okołokręgosłupowych. Charak­terystyczny jest obraz naczyniaka kręgu. Oceniając trzo­ny kręgowe sprawdzamy, czy nie występuje przesunię­cie ich względem siebie w płaszczyźnie strzałkowej - pa­tologię tą określamy terminem kręgozmyku.

4. Ocena łuków i stawów międzywyrostkowych. W przy­padku kręgozmyku uzupełniająco wykonujemy zdjęcia skośne dla oceny łuków - można niekiedy uwidocznić szczelinę łuku kręgu. Najczęściej możemy odnotować roz­szczep łuku kręgu - brak zrostu wyrostków w części tyl­nej - jest to zazwyczaj patologia bez znaczenia kliniczne­go. Zarówno na zdjęciach przednio - tylnych, jak i na bocznych możemy stwierdzić chorobę Baastrupa. Ocena odległości pomiędzy trzonem a wyrostkiem kolczystym pozwala na stwierdzenie zwężenia kanału kręgowego

5.Ocena struktur okołokręgosłupowych - zawsze należy pamiętać, żeby oglądać „całe zdjęcie". Niejednokrotnie wykryjemy istotną patologię, a czasem zmiany tłumaczą­ce charakter procesu obejmującego kręgosłup lędźwio­wy. Jak wspomniano w punkcie 3, zawsze w przypadku zmian niszczących sprawdzamy, czy nie ma guza tkanek miękkich. Ocena stawów krzyżowo-biodrowych, choć nie jest to zdjęcie celowane tych struktur, niejednokrot­nie pozwala na stwierdzenie istotnej patologii. Należy zwrócić uwagę na przebieg mięśni biodrowo - lędźwio-

wych - najczęściej zmiany występują przy skoliozie, przy dolegliwościach bólowych, ale też mogą być przejawem patologii przestrzeni zaotrzewnowej. U osób starszych często widzimy zwapnienia miażdżycowe w aorcie brzusznej - niekiedy możemy rozpoznać tętniaka aorty.

6. Wnioski - ocena każdego badania, poza obrazem prawi­dłowym, musi kończyć się wnioskiem. W podsumowa­niu powinno się znaleźć:

•   rozpoznanie ostateczne (np. dyskopatia L4/L5, złamanie kompresyjne trzonu L3 czy rozszczep łuku SI), ewentu­alnie podejrzenie patologii,

•   ewentualna sugestia wykonania dalszych badań np. zdję­cie skośne przy kręgozmyku dla oceny obecności szcze­liny łuku, tomografii konwencjonalnej dla potwierdze­nia podejrzenia naczyniaka trzonu L2, tomografii kom­puterowej przy guzie tkanek okołokręgosłupowych,

•   ewentualne zalecenie konsultacji specjalistycznej (czasem w trybie nagłym).

Podsumowanie

Ocena badania dokonuje się zawsze w łączności z wywia­dem, badaniem fizykalnym i innymi badaniami dodatko­wymi - należy przypomnieć o fundamentalnym stwierdze­niu, że badanie radiologiczne odcinka lędźwiowego jest owszem bardzo istotnym elementem postępowania dia­gnostycznego, ale jest jedynie badaniem dodatkowym, a czasem jednym z wielu badań dodatkowych, zlecanym po przeprowadzeniu wywiadu z chorym i po badaniu przedmiotowym. Badanie radiologiczne nie zastępuje ba­dania podmiotowego i przedmiotowego, ale jest ich rezul­tatem. Pełna ocena wyników badania radiologicznego może się odbyć wyłącznie w łączności z pełnymi danymi klinicznymi.

Zadania

Dokonaj analizy zamieszczonych w artkule reprodukcji zdjęć rtg.

1.                      Proszę              podać nazwę projekcji i określić zaznaczone struktury anatomiczne

2. Proszę wskazać patologię i podać, jakie badanie należy wykonać w uzupełnieniu diagnostyki

Zalecana literatura

Podręcznikiem referencyjnym jest fundamentalna wieloto­mowa praca Donalda Resnicka „Diagnosis of Bone and Joint Disorders" (wydanie trzecie, ...