(pieczęć zakładu pracy)
protokół WYsłuchania poszkodowanego
Pan(i) imiona rodziców
urodzony(a) w
zamieszkały(a)
ul.
Numer NIP Numer Pesel
zatrudniony(a)
na podstawie
od dnia w charakterze
przesłuchany(a) w dniu
przez
na okoliczność wypadku, który wydarzył się w dniu o godz.
zeznaje, co następuje:
.......................................................
...........................................
(pieczątka i podpis przyjmującego zeznanie)
(podpis zeznającego)
ela__k