dnia
(miejscowość)
(data)
(ulica)
Do
ul.
(kod pocztowy)
Wniosek o jednorazowe odszkodowanie
celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku ze zdarzeniem wypadkowym z tytułu:
1.
przy pracy z dnia*
2.
zrównanego z wypadkiem przy pracy z dnia*
3.
w drodze do pracy z dnia*
4.
w drodze z pracy z dnia*
(data wypadku)
PŁATNIK SKŁADEK
Numer NIP
Numer REGON
Seria i numer dowodu osobistego
Seria i numer paszportu
UBEZPIECZONY
Numer pesel
(nazwisko i imię ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny)
(podpis)
* Niepotrzebne skreślić.
ela__k