Wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika.pdf

WNIOSEK

o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika

(ubezpieczonego)

Nazwisko i imi´ pracownika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imiona rodziców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ojca

matki

Data i miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data

miejscowoÊç

woj.

Miejsce zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

miejscowoÊç

ulica

gm.

Miejsce zatrudnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nazwa i adres zak∏adu pracy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. OÊwiadczam, ˝e legitymacji ubezpieczeniowej nie posiadam – nie posiada∏em(am):* ) .

2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednio wydana uleg∏a zagubieniu* ) – zniszczeniu* ) – zosta∏a

mi skradziona* ) .

Uwaga: Pracownik zatrudniony w dwóch lub wi´cej zak∏adach pracy sk∏ada wniosek o wydanie

legitymacji ubezpieczeniowej tylko w jednym z tych zak∏adów.

ZUS E–22

3. Legitymacja ubezpieczeniowa zosta∏a do∏àczona do wniosku o emerytur´-rent´* ) .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

miejscowoÊç data podpis pracownika

Wype∏nia zak∏ad pracy – oddzia∏ Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych** )

Dane osobowe dotyczàce pracownika zosta∏y stwierdzone na podstawie dowodu osobis-

tego seria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wydanego

przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wydano legitymacj´ ubezpieczeniowà seria . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . .

w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.

Odbioru legitymacji dokona∏ Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pokwitowanie odbioru patrz poz. . . . . . . . . . imiennego wykazu wydanych legitymacji

z 200 . . . r.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis

* * ) Niepotrzebne skreÊliç

** ) Ka˝demu nowoprzyj´temu pracownikowi, który nie posiada legitymacji ubezpieczenio-

wej, zak∏ad pracy obowiàzany jest wydaç jà niezw∏ocznie po przyj´ciu pracownika do pracy.

W tym celu zak∏ad pracy, z chwilà przyj´cia do pracy takiego pracownika wr´cza mu druk

niniejszego wniosku. Po wydaniu pracownikowi legitymacji ubezpieczeniowej niniejszy wnio-

sek nale˝y przechowywaç w aktach osobowych pracownika.

ZUS E–22

OP ZUS. Nak∏. 10 000 egz. Zam. nr 50/01.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: