Karta wypadku.pdf

(95 KB) Pobierz

Microsoft Word - czysty w drodze

Kartawypadku

wdrodzedopracy.nr

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PýATNIKIA SKýADEK 1)

1.Imięinazwiskolubnazwaorazadrespłatnikaskładeknaubezpieczeniaspołeczne

2.NIP

3.REGON

4.PESEL

5.DokumenttoŜsamości(dowódosobistylubpaszport)

rodzajdokumentu

seria

numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1.Imięinazwiskoposzkodowanego StanisławStudniarz

3.NIP

4.DokumenttoŜsamości(dowódosobistylubpaszport)

rodzajdokumentu

Seria

Numer

5.Dataimiejsceurodzeniaposzkodowanego

6.Adreszamieszkaniaposzkodowanego

7.Tytułubezpieczeniarentowego/chorobowego*

III. INFORMACJE O WYPADKU

1.Datawypadku

2.Wdniuwypadkuposzkodowany:

a)rozpocząłpracęogodz.

b)zakończyłpracęogodz.

a)innegozatrudnienialubinnejdziałalnościstanowiącejtytułubezpieczeniarentowego,

b)zwykłegowykonywaniafunkcjilubzadańzawodowychalbospołecznych,

c)zwykłegospoŜywaniaposiłków,

d)odbywanianaukilubstudiów.

2.PESEL

3.Wypadekzdarzyłsię:*

1)wdrodzezdomudopracy–wdrodzezpracydodomu

2)wdrodzedo–zmiejsca:

63657835.186.png

63657835.197.png

63657835.208.png

63657835.219.png

63657835.001.png

63657835.012.png

63657835.023.png

63657835.034.png

63657835.045.png

63657835.056.png

63657835.067.png

63657835.078.png

63657835.089.png

63657835.100.png

63657835.111.png

63657835.122.png

63657835.133.png

63657835.144.png

63657835.150.png

63657835.151.png

63657835.152.png

63657835.153.png

63657835.154.png

63657835.155.png

63657835.156.png

63657835.157.png

63657835.158.png

63657835.159.png

63657835.160.png

63657835.161.png

63657835.162.png

63657835.163.png

63657835.164.png

63657835.165.png

63657835.166.png

63657835.167.png

63657835.168.png

63657835.169.png

63657835.170.png

63657835.171.png

63657835.172.png

63657835.173.png

63657835.174.png

63657835.175.png

63657835.176.png

63657835.177.png

63657835.178.png

63657835.179.png

63657835.180.png

63657835.181.png

63657835.182.png

63657835.183.png

63657835.184.png

63657835.185.png

63657835.187.png

63657835.188.png

63657835.189.png

63657835.190.png

63657835.191.png

63657835.192.png

63657835.193.png

63657835.194.png

63657835.195.png

63657835.196.png

63657835.198.png

63657835.199.png

63657835.200.png

63657835.201.png

63657835.202.png

63657835.203.png

63657835.204.png

63657835.205.png

63657835.206.png

63657835.207.png

63657835.209.png

63657835.210.png

63657835.211.png

63657835.212.png

63657835.213.png

63657835.214.png

63657835.215.png

63657835.216.png

63657835.217.png

63657835.218.png

63657835.220.png

63657835.221.png

63657835.222.png

63657835.223.png

63657835.224.png

63657835.225.png

63657835.226.png

63657835.227.png

63657835.228.png

63657835.229.png

63657835.002.png

63657835.003.png

63657835.004.png

63657835.005.png

63657835.006.png

63657835.007.png

63657835.008.png

63657835.009.png

63657835.010.png

63657835.011.png

63657835.013.png

63657835.014.png

63657835.015.png

63657835.016.png

63657835.017.png

63657835.018.png

63657835.019.png

63657835.020.png

63657835.021.png

63657835.022.png

63657835.024.png

63657835.025.png

63657835.026.png

63657835.027.png

63657835.028.png

63657835.029.png

63657835.030.png

63657835.031.png

63657835.032.png

4.Szczegółowyopisokoliczności,miejscaiprzyczynwypadku:

5.Wsprawiewypadkubyły–niebyły*podjęteczynnościprzezodpowiednieorgany

6.Wypadekspowodowałniezdolnośćdopracyod

do

**

Wypadekspowodowałzgon

Nie

7.Świadkowiewypadku

1

2

3

imięinazwisko

adreszamieszkania

8.WypadekjestwypadkiemwdrodzedopracyzpracyTAK/NIE*

9.Uzasadnienienieuznaniawypadkuzawypadekwdrodzedopracylubzpracy:*

IV POZOSTAýE INFORMACJE

1.Kartęsporządzonowdniu

nazwapodmiotuzobowiązanegodosporządzeniakarty

Pieczątka

imięinazwiskosporządzającego,podpis

2.Miejscowośćsporządzeniakarty

3.PrzeszkodyitrudnościuniemoŜliwiającesporządzeniekartywypadkuwwymaganymterminie14dni:

brak

4.Kartęodebranowdniu

podpisuprawnionego

*Niepotrzebneskreślić.

**Podaćokresniezdolnościobjętyzaświadczeniemlekarskim,którezostałoprzedłoŜoneprzedsporządzeniemkartywypadku.Podmiotsporządzającykartę

wypadku,niebędącypłatnikiemskładek,wpisujeokresniezdolnościdopracynapodstawieoświadczeniaposzkodowanegolubczłonkajegorodziny.

63657835.033.png

63657835.035.png

63657835.036.png

63657835.037.png

63657835.038.png

63657835.039.png

63657835.040.png

63657835.041.png

63657835.042.png

63657835.043.png

63657835.044.png

63657835.046.png

63657835.047.png

63657835.048.png

63657835.049.png

63657835.050.png

63657835.051.png

63657835.052.png

63657835.053.png

63657835.054.png

63657835.055.png

63657835.057.png

63657835.058.png

63657835.059.png

63657835.060.png

63657835.061.png

63657835.062.png

63657835.063.png

63657835.064.png

63657835.065.png

63657835.066.png

63657835.068.png

63657835.069.png

63657835.070.png

63657835.071.png

63657835.072.png

63657835.073.png

63657835.074.png

63657835.075.png

63657835.076.png

63657835.077.png

63657835.079.png

63657835.080.png

63657835.081.png

63657835.082.png

63657835.083.png

63657835.084.png

63657835.085.png

63657835.086.png

63657835.087.png

63657835.088.png

63657835.090.png

63657835.091.png

63657835.092.png

63657835.093.png

63657835.094.png

63657835.095.png

63657835.096.png

63657835.097.png

63657835.098.png

63657835.099.png

63657835.101.png

63657835.102.png

63657835.103.png

63657835.104.png

63657835.105.png

63657835.106.png

63657835.107.png

63657835.108.png

63657835.109.png

63657835.110.png

63657835.112.png

63657835.113.png

63657835.114.png

63657835.115.png

63657835.116.png

63657835.117.png

63657835.118.png

63657835.119.png

63657835.120.png

63657835.121.png

63657835.123.png

63657835.124.png

63657835.125.png

63657835.126.png

63657835.127.png

63657835.128.png

63657835.129.png

63657835.130.png

63657835.131.png

63657835.132.png

63657835.134.png

63657835.135.png

63657835.136.png

63657835.137.png

63657835.138.png

63657835.139.png

63657835.140.png

63657835.141.png

63657835.142.png

63657835.143.png

63657835.145.png

63657835.146.png

63657835.147.png

63657835.148.png

63657835.149.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Protokół wypadku przy pracy.doc (60 KB)
Karta SZKOLENIA WSTEP.doc (61 KB)
Rejestr czynników szkodliwych.doc (80 KB)
zgloszenie wypadku przy pracy.doc (25 KB)
zgloszenie wypadku w drodze.doc (29 KB)

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin