Skierowanie do ZUS.pdf
(
42 KB
)
Pobierz
ANH 19.indd
Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 19
Kwiecień 2007
www.specjalistadsbhp.pl
, hasło:
wypadek
Dokumentacja bhp
A
........................................................................ ........................................................................
(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)
B
Skierowanie do Zakadu Ubezpiecze Spoecznych
C
Zakad Ubezpiecze Spoecznych
Oddzia/Inspektorat/Biuro
*
..................................................................................................
..................................................................................................
(adres)
....................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem okrelenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy
pracy
*
, w drodze do pracy
*
, w drodze z pracy
*
D
E
F
w dniu...................................... r. o godzinie.... i dokonania wypaty
G
jednorazowego odszkodowania
*
:
Pani/Pana
*
................................................................................,
córk/syna
*
...............................................................................,
(imi i nazwisko)
urodzon/urodzonego............................................................... w miejscowoci......................................................................,
(data urodzenia)
w województwie...................................................................., legitymujc/legitymujcego si dowodem osobistym serii...
i numerze........................................................, PESEL..................................................., NIP...................................................,
zamieszka/zamieszkaego w........................................................, ulica/aleja/plac
*
.................................................................,
numer domu..., numer mieszkania...
H
I
J
K
L
Jednoczenie owiadczamy:
1) wymieniona/wymieniony
*
pracownica/pracownik
*
zatrudniona/zatrudniony
*
jest w naszym zakadzie pracy od dnia
................................ r. na stanowisku................................................................................ w wymiarze...........................
na podstawie umowy o prac zawartej na czas nieokrelony/okrelony od dnia..................................... r. do
dnia..................................... r./na umow zlecenie
*
;
2) zakad jest jednostka gospodarki uspoecznionej/nieuspoecznionej
*
;
3) zakad jest patnikiem skadek ZUS i odprowadza je na bieco do:..............................................................................
.............................................................................................................................................................................................,
(nazwa i siedziba banku)
Ł
M
N
O
P
na konto numer:
– skadki na ubezpieczenia spoeczne – numer konta:.....................................................................................................,
– skadki na ubezpieczenia zdrowotne – numer konta:....................................................................................................,
– skadki na FP i FGP – numer konta:...........................................................................................................................;
R
S
4) REGON:..............................................................................................................................................................................;
5) NIP:.....................................................................................................................................................................................;
6) EKD:....................................................................................................................................................................................
Ś
T
Zaczniki:
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
U
W
Z
..........................................................................
(piecz i podpis pracodawcy lub osoby
upowanionej do skadania owiadcze w jego imieniu)
– niepotrzebne skreli
Ź
Ż
*
Plik z chomika:
ela__k
Inne pliki z tego folderu:
przeglad_biuro.doc
(63 KB)
LISTA_KONTROLNA_-_praca_w_biurze.doc
(112 KB)
PROTOKÓŁ UTYLIZACJI PADŁYCH GRYZONI.doc
(19 KB)
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem.pdf
(65 KB)
Sprawozdanie o warunkach pracy.pdf
(153 KB)
Inne foldery tego chomika:
_A
_B
Analiza roczna
Analiza stanu bhp w zakładzie
Audyt bhp_listy kontrolne
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin