Nefropatia cukrzycowa
CHOROBY WEWNĘTRZNE
Wykład 7
16.11.2010 r.
Janusz Wyzgał
NEFROPATIA CUKRZYCOWA-historia
· 2000 lat temu Charla i Sushruta opisali dwa typy cukrzycy
· 1836 Bright zwrócił uwagę na albuminurię jako wyraz specyficznej dla cukrzycy choroby nerek
· 1936 Kimmelstiel i Wilson opisali guzkowe międzywłośniczkowe stwardnienie kłębuszkowe w przebiegu długotrwałej cukrzycy
Cukrzyca –świat
1994 – 98,9x106
2000 – 157,3x106
2010 - 215,6x106
2000 - 75 zgonów
Po 65 roku życia- 10,5 % populacji –(19%USA)
8 000 ślepoty /rok
54 000amputacji kończyn dolnych/ rok
Polska –wskaźnik chorobowości – 5-6%
Komórkowe molekularne mechanizmy zmian w naczyniach w przebiegu cukrzycy
Nefropatia cukrzycowa (definicja)- mikroangiopatia w przebiegu cukrzycy wyrażająca się albuminurią i pogarszającą się funkcją nerek , prowadząca do ich schyłkowej niewydolności.
Epidemiologia:
Chorobowość: 30-35 % w cukrzycy typu I
3-20% w cukrzycy typu II
Nefropatia cukrzycowa –klasyfikacja wg Mogensena:
-hyperfiltracja
-pogrubienie błony podstawnej
-mikroalbuminuria
-jawny białkomocz
-schyłkowa niewydolność nerek
Zmiany wydalania albumin z moczem:
· Norma <30mh/24h <20µg/ml
· Mikroalbuminuria 30-300mh/24h 20-200µg/ml
· Mikroalbuminuria >300mg/24h >200µg/ml
Spodziewany spadek ryzyka powikłań w odniesieniu do 10% spadku HbA1c :
Komplikacje Spadek ryzyka (%)*
Retinopatia
-początek 35
-postęp choroby 39
-ciężka nieproliferacyjna 37
Nefropatia
-mikroalbuminuria(>40mg/24h) 25
-mikroalbuminuria(>100mg/24h) 39
-albuminuria(>300mg/24h) 34
Neuropatia 30
Spodziewana redukcja ryzyka na każde 10% obniżenia poziomu hemoglobiny A1c
Róźnice pomiędzy cukrzycą typu I i II
*Nadciśnienie tętnicze
-wyprzedza rozpoznanie cukrzycy typu II
-przyspiesza rozwój nefropatii cukrzycowej w typie I
*Mikroalbuminuria
-80% pacjentów z cukrzycą typu I rozwinie jawną nefropatię w 10-15 lat, a 75% z nich schyłkową niewydolność nerek
-10-40% pacjentów z cukrzycą typu II rozwinie jawną nefropatię a tylko 20% z nich schyłkowa niewydolność nerek
*Znaczenie mikroalbuminuria
-predyktor niewydolności nerek
-predyktor wzrostu śmiertelności z powodu zmian sercowo-naczyniowych
Zapobieganie postępowi nefropatii cukrzycowej:
-leczenie nadciśnienia tętniczego: ACEi, blokery komórek La
-kontrola glikemii
-zaprzestanie palenia tytoniu
-ograniczenie podaży białka w diecie
-leczenie zaburzeń lipidowych
-hipotetyczne:
-Aminoguanidyna
-Blokowanie reduktazy aldozy
-Blokowanie kinazy białkowej C
-Antyoksydanty np. wit E
-Przeciwciała przeciw TGF-β
-efektywne przeszczepienie nerki (trzustki)
Profilaktyka nefropatii:
-Kontrola glikemii!!!!
-iACE!! Inne leki hipotensyjne gdy RR >135/85mmHg
-AT1 Ri
-Kontrola wagi
-Wysiłek fizyczny!
-Ograniczenie białka(?)
-Leczenie zakażeń (ZUM+ zęby!)
-Pielęgnacja kończyn dolnych!
Kontrola gospodarki lipidowej(++/-)
Dieta:
Ograniczenie bialka
*gdy wydolne nerki 0,8g/kg mc+35kcal/kg mc
*gdy nerki niewydolne Pkr >2-3mg%(160-250µmol/l)
? „umiarkowane”
Pacjenci z cukrzycą źle tolerują ograniczenie białka w diecie.
Ubytek masy mięśniowej oraz hipoproteinemia pogarsza rokowanie w okresie dializoterapii /Tx nerki
Wysiłek:
3x20-30 minut
Tętno 100-140/minutę
Celem nie jest redukcja wagi
Wysiłek zmniejsza oporność na insulinę w mięśniach
Cukrzyca-postępowanie:
*Pkr>1,2mg% (106µmol/l)
-leczenie objawowe/przyczynowe nn
-korekcja dawek leków
-problem niedokrwistości
*Pkr>2,5-3,5mg% (200-300µmol/l)
-przygotowanie do leczenia nerko zastępczego
** HD/DO
**pre-emptive Tx
*Pkr>5mg% (442µmol/l)
-HD/CADO
HD/DO
-Rozpoczynać terapię nerko zastępczą:
-Klirens kreatyniny 10-15ml/min
- Dawka dializy
-Nie wykonywać testów obciążeniowych (100% dodatni)
-Degradacja insuliny wrażliwość śpiaczka hiperglicemiczna 1000 mg/dl 2U/h
-Hipoglikemia
-niedożywienie
-β-blokery
-płyn dializacyjny /HD 200mg/dl
DM
HD DO
-dostęp naczyniowy -zapalenia otrzewnej
-n.serca -utrata białka
-insulina sc -insulina sc/p
Leczenie za pomocą przeszczepienia w przypadku niewydolności nerek poprawia wyniki
Spodziewana długość życia Spodziewana dlugość życia
pacjenta dializowanego ( bez Tx) pacjenta leczonego dializami
(n=228 552) i przeszczepieniem nerki
(n=23 275)
Wszyscy 10 lat 20lat
W tym cukrzyca 8 lat 19lat
PRzn 11 lat 19 lat
anik1301