1.      Leki przeciwlękowe – ANKSJOLITYKI

·         Zmniejszają napięcie nerwowe i lęk – działają uspokajająco i ogólnie hamująco na czynność OUN

·         Nie ma pojedynczego mechanizmu odpowiedzialnego za powstawanie lęku

·         Leczenie lęku opiera się na psychoterapii a farmakoterapia jest włączana, gdy ta pierwsza metoda zawiodła, tym bardziej, że liczne meta-analizy wykazały równą skuteczność obu metod, nawet mimo nieprawidłowego stosowania leków

·         13% leczonych jednym lekiem nie uzyskuje efektu terapeutycznego, a 5% pacjentów nie reaguje na trzy kolejne preparaty

·         60% chorych z lękiem napadowym ma depresję

Lęk napadowy jest schorzeniem przewlekłym i wymaga niemal bezterminowego leczenia. Leczenie długotrwałe stanów lękowych:

·         Zalecane jest leczenie niefarmakologiczne – psychoterapia, odprężenie, trening autogenny, terapia poznawcza i behawioralna

·         Leki stosowane są rzadko:

·         SSRI – obecnie preferowane ze względu na dobrą tolerancję, w lęku napadowym i fobii społecznej

·         BDA wyłącznie w leczeniu krótkotrwałym do 4 tygodni i gdy niezbędne jest szybkie opanowanie lęku bardzo nasilonego

·         IMAO – w fobii i ostrych napadach lękowych

·         TLPD – lęki o charakterze uogólnionym lub w ostrych napadach lękowych, chociaż w początkowym okresie leczenia niepokój może się nasilać; tylko połowa pacjentów dobrze toleruje te leki

·         Beta-adrenolityki – w drżeniu mięśniowym i kołataniu serca

Algorytm leczenia lęku napadowego i uogólnionego

Anksjolityki:

·         Działają nasennie, podobnie jak leki nasenne działają przeciwlękowo

·         Silnymi lekami przeciwlękowymi są leki powodujące niepamięć wsteczną (działające amnestycznie) np. skopolamina (cholinolityk), duże dawki benzodwuazepin podawane w premedykacji także powodują niepamieć wsteczną

·         Nie ma wybiórczego leku działającego jedynie przeciwlękowo; natomiast nowoczesne leki odznaczają się mniejszym nieselektywnym hamowaniem czynności całego OUN

Lęk jest jedną z najczęściej przeżywanych emocji towarzyszących ludzkiej egzystencji. Doznają go zarówno ludzie zdrowi jak i cierpiący na różne zaburzenia (w tym zaburzenia lękowe). Ocenia się, że około 25% osób zdrowych fizycznie przeżywa lęk w jakimś okresie swego życia, a 5-10% (a nawet 15%) cierpi na zaburzenia lękowe. Lęk można opisać jako stan emocjonalny o przykrym dla jednostki zabarwieniu, charakteryzujący się odczuwaniem nieuzasadnionych obaw czy uczucia zagrożenia, cechuje się różnym nasileniem i czasem trwania. Jeżeli stopień jego nasilenia mieści się w granicach dopuszczających możliwości adaptacyjne można mówić o lęku fizjologicznym. Może on pełnić funkcje pozytywne (sygnalizujące, mobilizujące). Kiedy jednak przekracza możliwości adaptacyjne pełni głównie funkcje destrukcyjne.

Lęk, towarzysząc człowiekowi, związany jest z jego przeszłością, teraźniejszością i przyszłością. Antoni Kępiński pisał: "człowiek boi się chaosu, boi się tego, co w nim drzemie ... więcej boi się tworów własnego umysłu niż konkretnej rzeczywistości".

Lęk widziany oczyma egzystencjalistów wiąże się z konfliktem psychicznym, rozumianym jako reakcja jednostki na to, co niesie ze sobą fakt istnienia. Istnienie człowieka w świecie zaś to przedewszystkim obcowanie z świadomością własnej śmierci, samotności, odpowiedzialności za swoją wolność czy poszukiwanie sensu własnego istnienia.

W podejściu psychoanalitycznym lęk zajmuje kluczową rolę. Zygmunt Freud pisał o centralnym miejscu lęku neurotycznego i obronie przed nim w etiologii nerwic. W pierwszej teorii lęku wysunął hipotezę, że libido, które nie zostało właściwie rozładowane, przekształca się w lęk. W drugiej teorii lęku zwraca uwagę na sytuacje niebezpieczne, pojawiające się w rozwoju każdego dziecka, na które reaguje ono lękiem, pozostającym w nieświadomości przez całe życie. Do sytuacji zagrożenia zalicza utratę obiektu, utratę miłości obiektu (czyli lęki separacyjne-wnikliwie opisane przez Margaret Mahler), lęk kastracyjny w okresie edypalnym, lęk przed super ego.

W ujęciu teorii behawioralnych lęk nie jest wynikiem nieświadomych procesów psychicznych, lecz stanem wyuczonym, uwarunkowanym obawą przed specyficznymi bodźcami środowiskowymi, a gdy tych bodźców brak - szczególną percepcją bodźców z obwodowego układu nerwowego.

Zgodnie z podejściem poznawczym samopoczucie i zachowanie człowieka determinowane jest przez sposób w jaki interpretuje on otaczający świat, doświadczenia i sytuacje. Lęk (jako jedna z czterech podstawowych emocji) wywołany jest przez percepcję niebezpieczeństwa. Myśli związane z postrzeganiem świata jako zagrażającego, przewidywanie w różnych sytuacjach najgorszego pozostają w sprzężeniu zwrotnym z objawami klinicznymi zespołów lękowych (somatycznymi, poznawczymi, behawioralnymi), tworząc swoiste błędne koło pogłębiające przekonanie o istniejącym niebezpieczeństwie.

W oparciu o teorię systemów i transgeneracyjną teorię funkcjonowania rodziny Bowena można ograniczając się do systemu jakim jest rodzina wyróżnić rodziny o różnym poziomie lęku, a jego nasilenie, powstawanie i utrzymywanie się w systemie tłumaczyć rozmytymi granicami wewnątrz systemu czyli słabym zróżnicowaniem jednostki i rodziny i zwykle sztywnymi granicami zewnętrznymi, uniemożliwiającymi szukania wsparcia poza rodziną.

Lęk w koncepcjach neurofizjologicznych. Gray wyodrębnił behawioralny system hamujący- BSH, w którym zachodzi obróbka i przekształcanie bodźców lękotwórczych w symptomy lęku. Anatomicznym podłożem tego systemu jest układ przegrodowo-hipokampalny (miejsce działania anksjolityków), który funkcjonuje na zasadzie komparatora, porównującego bodźce aktualne z wzorcem bodźca zapamiętanego. Może on działać w trybie zwykłym (tylko sprawdzającym) lub w trybie kontrolnym, gdy dochodzi do dysonansu między bodźcem aktualnym, a zapamiętanym lub gdy wzorzec bodźca zapamiętanego jest awersyjny. Konieczność kontrolnego działania BSH spowalnia system co przejawia się lękiem. Wzrost natężenia lęku odbywa się przez otwarcie "bramki" hipokampalnej pod wpływem nasilenia aferentnej transmisji serotoninergicznej (z jąder szwu) i/lub noradrenergicznej (z jądra miejsca sinawego) systemu przegrodowo - hipokampalnego. Efekt anksjolityczny związany jest z zamknięciem bramki i redukcją hipokampalnego rytmu theta (benzodiazepiny hamują aktywność unerwienia 5-HT i NA). Krąg hipokampalny pełni rolę selekcjonera znaczenia informacji. Według Nestorosa zaburzenia emocjonalne wiążą się z dysfunkcją ośrodkowego układu GABA-ergicznego, w przypadku przewlekłego i nasilonego stresu dochodzi do długotrwałej stymulacji neuronów GABA-ergicznych w różnych strukturach mózgu i wyczerpania możliwości adaptacyjnych tego układu i do dysinhibicji innych systemów neuroprzekaźnikowych hamowanych pierwotnie przez układ GABA-ergiczny.

Etiopatogenezę lęku przez wiele lat analizowano w kategoriach psychologicznych lub biologicznych, obecnie wielu badaczy preferuje podejście holistyczne. Etiologia zaburzeń lękowych jest złożona i istnieją najpewniej zasadnicze różnice w genezie lęku napadowego i uogólnionego, co skutkuje odmiennym postępowaniem farmakologicznym.

W podejściu klinicznym lęk traktuje się jako zespół objawów zawierających składniki psychiczne, wegetatywne i behawioralne:

·         Objawy psychiczne: uczucie napięcia, skrępowania, zagrożenia oczekiwanie na przykre wydarzenia, niemożność odprężenia się, zawężenie pola spostrzegania, zaburzenia koncentracji uwagi.

·         Objawy wegetatywno-somatyczne: tachykardia, tachypnoe, wzrost ciśnienia tętniczego, rzadziej jego nagły spadek, wzrost napięcia mięśniowego, rozszerzenia źrenic, zwiększone wydzielanie potu, zmniejszenie wydzielania śliny, zbledniecie skóry twarzy, częste oddawanie moczu, biegunki, zawroty głowy, uczucie lekkości w głowie, utrata łaknienia, zaburzenia snu, obniżenie libido

·         Zaburzenia metaboliczne przejawiają się zwiększonym wydzielaniem katecholamin i sterydów nadnerczowych, podwyższonym poziomem cholesterolu, kwasów tłuszczowych, poziomu glukozy we krwi.

·         Objawy behawioralne manifestują się (w zależności od nasilenia lęku) od niepokoju manipulacyjnego, częstych zmian pozycji, przez niepokój ruchowy, potrzebę chodzenia do podniecenia ruchowego, rzadziej zahamowania.

Lęk jest istotną składową zaburzeń depresyjnych endogennych określa się go przymiotnikami wolnopłynący, bezprzedmiotowy, somatyzowany, wykazuje falujące nasilenie z okresowym narastaniem objawów psychopatologicznych i wegetatywnych, często w godzinach porannych. Rzadko ma charakter napadowego lęku. Pierwszoplanową rolę lęk odgrywa w jednej z grup postaci depresji maskowanych, gdzie osiowe objawy depresji występują w znacznie mniejszym nasileniu, a na plan pierwszy wysuwają się psychopatologiczne przejawy lęku. Maska depresji może tu przybrać postać zespołu lękowego z dominującą formą lęku przewlekłego, z uczuciem napięcia, niepokoju psychicznego i fizycznego, wzmożoną męczliwością i objawami wegetatywnymi, czy pojawiającym się lękiem napadowym. Inną postacią maski depresji może być zespół agorafobii, w którym obawa przed chodzeniem wynika z zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Należy też uwzględnić zespół natręctw, który występuje w prawie izolowanej postaci , przebiega z okresami pełnej remisji.

W zaburzeniach schizofrenicznych lęk o znacznym nasileniu jest szczególnie łatwo zauważalny w ostrych i wcześniejszych epizodach. Wokół chorego i w nim samym wszystko się zmienia, co staje się źródłem skrajnego lęku dezintegracyjnego.

Lęk należy do najczęstszych stanów emocjonalnych występujących w ostrych zespołach mózgowych z zaburzeniami świadomości, w których chorzy przerażenie są nagłym zakłóceniem czynności poznawczych. Często obecny jest w otępieniach kiedy pogorszenie stanu somatycznego czy nagła zmiana otocznia powodują pogorszenie stanu psychicznego.

W chorobach somatycznych występowanie lęku jest nierzadkim zjawiskiem. Choroby somatyczne niosą z sobą szereg realnych zagrożeń. Lęk może pojawić się jako reakcja na obciążające działania medyczne (zabiegi diagnostyczne, lecznicze o dużym ryzyku, błędy postępowania), jako reakcja na chorobę (obciążającą, przewlekłą, o niepomyślnym rokowaniu), może być skutkiem stosowania leków (adrenergicznych, antycholinergicznych), jako bezpośredni skutek choroby związany z bezpośrednim zagrożeniem podstawowych funkcji życiowych (w zawale mięśnia sercowego, w napadzie astmatycznym, zaburzeniach rytmu serca), w zaburzeniach endokrynologicznych i metabolicznych (pheochromocytoma, hipoglikemia, nadczynność tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy, porfirii, hipokalcemii), w ostrych zespołach bólowo-lękowych (w chorobie wieńcowej, kolkach, przełomach nadciśnieniowych), chorobach OUN (w chorobie Meniere`a, padaczce skroniowej, stwardnieniu rozsianym, w stanach zapalnych i encefalopatii w układzie limbicznym, chorobach naczyniowych).

Prawidłowa diagnostyka zaburzeń lękowych pozwala na indywidualny wybór strategii leczenia. Proponuje się leczenie z wykorzystaniem różnych metod psychoterapii (np. behawioralnej, poznawczej, dynamicznej) i farmakoterapii. Dobór oddziaływań jest różny w zależności od rozpoznania, co wiąże się z różną skutecznością poszczególnych metod.. Stosowanie psychoterapii należy uwzględniać we wszystkich rodzajach zaburzeniach lękowych. W farmakoterapii zaburzeń lękowych wykorzystuje się buspiron, hydroksyzynę, leki z grupy; benzodiazepin (pamiętając o ich potencjale uzależniającym i konieczności ograniczonego w czasie ich stosowania), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (imipramina, anafranil- w lęku napadowym), selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (w lęku napadowym, fobii społecznej), beta-adrenolityków , neuroleptyków.

Podstawy fizjologiczne

W warunkach fizjologicznych ma miejsce równowaga między aktywnością systemu aminokwasów pobudzających (związanych z kwasem glutaminowym i asparaginowym) a hamującą czynnością neuronów GABA – ergicznych. Ta równowaga determinuje aktywność wielu ośrodków od oddechowego i przebiegu impulsów bólowych w rdzeniu kręgowym do odczuwania emocji.

Kwas gamma-aminomasłowy działa pobudzająco na receptor GABA-A i związany z nim kanał chlorkowy, nasilając przechodzenie jonów do wnętrza neuronów i powodując tym samym ich hiperpolaryzację.

Receptor GABA-A jest pentamerem składającym się z :

1.      Jednostki wiążącej BDA (receptor BDA)

2.      Jednostki wiążącej barbiturany

3.      Jednostki wiążącej związki drgawkotwórcze: pirotoksyna (hamuje kanał chlorkowy)

4.      Jednostki wiążącej neurosteroidy

5.      Jednostki wiążącej kwas gamma-aminomasłowy.

Receptor GABA – A składa się z podjednostek białkowych a (wiąże BDA),b (główna podjednostka wiążąca GABA),d,g,r, których jest kilka rodzajów. 16 genów koduje podjednostki kompleksu GABA-A/receptor BDA i możliwych jest ponad 1000 ich kombinacji. Wyróżnia się co najmniej dwa typy receptora BDA:

·         Receptor BDA typu pierwszego (BDZ1, w1: a1,b2,g2) – agonista zolpidem, kwazepam

·         Receptor BDA typu drugiego (BDZ2, w2: a2,b3,g2)

Istnieje także obwodowy receptor BDA obecny nie tylko w OUN, ale także w nadnerczach, śliniankach, jądrach, jajnikach i nerkach).

Agoniści receptora GABA-A działają pośrednio przez nasilenie powinowactwa GABA do GABA-A i zwiększając tym samym  częstotliwość otwarć kanału chlorkowego. Dlatego właśnie BDA są mniej toksyczne niż pochodne kwasu barbiturowego, które mogą bezpośrednio i bez ograniczeń stymulować przepływ jonów chlorkowych.

Agoniści receptora GABA-A działają:

·         amnestycznie, przeciwlękowo, sedatywnie i przeciwdrgarwkowo przez wpływ na ośrodki w płacie skroniowym (hipokamp, jądro migdałowate)

·         miorelaksacyjnie poprzez oddziaływanie na rdzeń kręgowy i móżdżek

·         nasennie wpływając na twór siatkowaty pnia mózgu

Częściowi agoniści receptorów BDA

·         są to pochodne imidazolowe: imidazenil, bretazenil

·         mniej działań niepożądanych

Antagonista receptorów BDA – flumazenil

·         w przedawkowaniu BDA

·         stosowany jest także celem osłabienia objawów encefalopatii i śpiączki wątrobowej w przebiegu ciężkiej niewydolności tego narządu, kiedy dochodzi do zwiększenia ilości peptydów pobudzających receptor BDA

·         z tych samych powodów stosowany jest także w zatruciu alkoholem

1.1.  BENZODWUAZEPINY (BDA)

·         Działają jedynie objawowo i nie leczą przyczyn zaburzeń emocjonalnych

·         Działają silnie przeciwlękowo, uspokajająco i nasennie (nie działają przeciwdepresyjnie, przeciwpsychotycznie i przeciwbólowo).

·         Duże dawki nasilają sedację aż do zwykłego snu, a następnie do snu głębokiego (sopor).

·         Obniżają napięcie mięśni szkieletowych

·         Działają przeciwdrgawkowo

·         Zwiększają apetyt

·         W wysokich stężeniach we krwi powodują niepamięć wsteczną (amnezję)

Działania niepożądane:

OUN

·         Zależne od dawki (często występujące u osób starszych):

·         uspokojenie, zmęczenie,

·         senność, zwłaszcza następnego dnia po długodziałających BDA

·         bezsenność z odbicia,

·         napięcie lub napady lęku z odbicia; objawy z odbicia pojawiają się częściej i są bardziej nasilone po lekach o krótkim okresie półtrwania,

·         wczesne ranne budzenie,

·         apatia,

·         zaburzenia pamięci, amnezja,

·         zaburzenia funkcji poznawczych, 

·         podwójne widzenie, osłabienie ostrości wzroku (zamglone widzenie),

·         niemożność artykułowania słów,

·         osłabienie mięśniowe, niezborność ruchów, brak koordynacji, wydłużenie czasu reakcji

Przeciwwskazane u osób obsługujących pojazdy mechaniczne – wzrost liczby wypadków drogowych.

·         zaburzenia psychiczne

·         Paradoksalne działania niepożądane: pobudzenie, zachowania agresywne zwłaszcza po odstawieniu krótkodziałających benzodwuazepin, lęk, omamy

·         Rzadko po tych lekach opisywano zespół amnestyczny typu Korsakoffa

·         Względnie słabe działanie depresyjne na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Wysokie dawki mogą być śmiertelne, jeśli jednocześnie stosowane są inne leki działające depresyjnie na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy w OUN (alkohol, barbiturany, leki hipotensyjne o działaniu ośrodkowym, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, narkotyczne leki przeciwbólowe) lub w przypadku współistniejących chorób płuc. Po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek benzodwuazepin może dojść do bezdechu, utraty świadomości i śpiączki. W zatruciu stosuje się flumazenil dożylnie 0,1 do 0,2 mg (w ciągu minuty) i dawkę można powtórzyć po 20 minutach (nie przekraczać 3 mg w ciągu godziny)

·         Rzadko: reakcje uczuleniowe, wzrost masy ciała na skutek wzrostu łaknienia, zawroty głowy, nudności, wymioty, bóle głowy, spadek libido, parestezje, oczopląs, spadek ciśnienia tętniczego krwi, reakcje alergiczne

·         Miejscowe:

·         Po podaniu dotętniczym mogą powodować skurcz naczyń, ból, niedotlenienie, zmiany martwicze

·         Podanie dożylne diazepamu obserwowano ból i zakrzepowe zapalenie żył. Lipidowa zawiesina diazepamu (diazemuls) wykazuje mniejsze ryzyko takiego działania niepożądanego.

·         Powodują zależność fizyczną i psychiczną.

·         Zespół abstynencyjny

Interakcje:

·         Nasilają działanie innych leków wpływających depresyjnie na OUN, w tym alkoholu

·         Potęgują działanie leków zwiotczających

·         Słabo indukują enzymy mikrosomalne

·         Zwiększają stężenie digoksyny

·...