Hemostaza to zachowanie równowagi między elementami morfotycznym a elementami powodującymi aktywację i hamowanie procesu krzepnięcia i fibrynolizy.
HEMOSTAZA
Układ wewnątrzpochodny Układ zewnątrzpochodny
↓ ↓ KRZEPNIĘCIE FIBRYNOLIZA
kontakt uszkodzenie tkanek
XII czynnik tkankowy (aktywowany przez trombocyty i neutrofile)
XI VII
IX X
VIII V
X IV
IV
↓
osoczowa tkankowa
tromboplastyna Faza wstępna: powstanie czynnej tromboplastyny
protrombina → trombina Faza 1: powstanie trombiny
fibrynogen → fibryna → XIII Faza 2: powstanie fibryny
produkty fibrynolizy Faza 3: rozpuszczanie skrzepu
· zwiększające krzepnięcie krwi:
o preparaty tromboplastyny
o wyzwalacze tromboplastyny płytkowej (roztwory hipertoniczne)
o preparaty trombiny (liofilizowane, suche)
o antagoniści heparyny – protamina (SO4)
o preparaty fibryny – gąbki, oksyceluloza, żelatyna
o witamina K (działa po 24h)
o aktywator płytek – etamsylat = Cyclonamina
· zmniejszające fibrynolizę:
o kwas epsilon-aminokapronowy (EACA)
o kwas traneksamowy
o aprotynina = Trascolan
· zwiększające kurczliwość i szczelność naczyń
o adrenalina
o środki ściągające – garbniki (tanina)
o analog ADH – Remestyp
o etamsylat
o witamina C
o flawonoidy – rutyna, kwercetyna
LEKI PRZECIWKRZEPLIWE (nadmierna krzepliwość krwi = przyczyna chorób zatorowo-zakrzepowych)
· leki antytrombinowe
o heparyna, heparynoidy
o hirudyna
· leki trombolityczne
o streptokinaza
o urokinaza
o tkankowy aktywator plazminogenu
· leki antyprotrombinowe = antywitaminy K
o pochodne kumaryny
o pochodne indandionu
· leki antyagregacyjne
o kwas acetylosalicylowy
o indobufen
o prostacyklina
· leki blokujące glikoproteinę IIb –IIIa – fibany
o abciximab
o orbofiban
· środki dekalcynujące (stosowane głównie in vitro)
o cytrynian, szczawiany, fluorki
o środki chelatujące
o wymienniki jonowe
· LEKI ANTYAGREGACYJNE
o kwas acetylosalicylowy – inhibitor COX, dawka 75 mg; dz.niep.: uszkodzenie błony śluzowej żołądka
o indobufen, prostacyklina
o tiklopidyna, klopidogren – hamują agregację płytek spowodowaną ADP; nie wpływają na COX, nie zmniejszają syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy; mogą być podawane u pacjentów z chorobą wrzodową, acz są znacznie droższe
o wskazania: zaburzenia krążenia obwodowego
· LEKI BLOKUJĄCE GLIKOPROTEINY IIb – IIIa – FIBANY (abciximab, orbofiban)
o wskazania:
§ stosowane w diagnostyce inwazyjnej (zakładanie stentów, po rewaskularyzacji), bardzo drogie
§ dusznica bolesna stabilna i niestabilna
§ ostra faza zawału i po zawale
§ u pacjentów leżących
§ u pacjentów z żylakami kończyn dolnych
LEKI WPŁYWAJĄCE NA OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA – PARENTERALNE ANTYKOAGULANTY
· HEPARYNA
o mechanizm działania: (polipeptydy syntetyzowane przez komórki tuczne, kofaktory antytrombiny III)
§ odwracalne unieczynnienie protrombiny
§ inaktywacja tromboplastyny, inaktywacja trombiny
§ nasilenie fibrynolizy
o objawy działania:
§ przeciwkrzepliwe
§ ↑ degradacji chylomikronów i β-lipoprotein
§ immunologiczne (bo to białka!)
§ przeciwzapalne – hamowanie hialuronidazy
o postacie leku:
§ heparyna i.v. wlew
§ heparyny niskocząsteczkowe s.c.
§ maści do stosowania na skórę: Cepan, Contractubex, maść heparynowa
o krótki czas działania; szybko odłącza się od czynników krzepnięcia
o kontrolować czas krwawienia!
o kliniczne zastosowanie:
§ żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
· profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
· leczenie zakrzepicy żył głębokich
§ choroba wieńcowa
· dusznica bolesna niestabilna
· świeży zawał serca: zapobieganie zakrzepom przyściennym, zapobieganie śmierci i nawrotowi zawału
· po leczeniu trombolitycznym
· HEPARYNY NISKOCZĄSTECZKOWE – porównanie z niefrakcjonowaną heparyną
o działają przede wszystkim na czynnik Xa
o masa cząsteczkowa 6-6,5 kD – 10-12 kD
o duża swoistość działania przeciwkrzepliwego
§ mniejsze wiązanie z białkami osocza (↓ immunogenność, ↑ swoistość)
§ mniejsze wiązanie z białkami uwalnianymi w czasie aktywacji trombocytów i komórek śródbłonka
o duża biodostępność małych dawek - słabe wiązanie z komórkami śródbłonka
o klirans zależny od dawki – słabe wiązanie z makrofagami
o dłuższy okres półtrwania – słabe wiązanie z makrofagami
o monitorowanie:
§ heparyny wielkocząsteczkowe – APTT
§ heparyny drobnocząsteczkowe – nie wymagają kontroli APTT
· 1 x dziennie (dłuższy czas działania)
· można podać podskórnie (są wylewy, ale mniejsze)
· mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych
o dawkowanie – w jednostkach międzynarodowych, mg lub tzw. „anty Xa”
· DOUSTNE ANTYKOAGULANTY = ANTYMETABOLITY WITAMINY K
o mechanizm działania:
§ hamowanie syntezy czynników X, IX, VII, II (dopiero po 5 dniach)
§ w pierwszym etapie działania wpływ hamujący na białko C i S (działanie prozakrzepowe!)
o działanie: ograniczają predyspozycję zakrzepową
o wskazania: kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego po heparynie lub fibrynolitykach
o zawsze pod kontrolą czasu protrombinowego i INR (wskaźnika Quicka)
o preparaty:
§ pochodne kumaryny
· acenokumarol = Syncumar (Polska)
· warfaryna = Athrombin (USA)
· Pelentan
· Dicumarol
§ pochodne indandionu
· fenindion
o działania niepożądane:
§ krwawienia
§ uszkodzenie wątroby, nerek
§ odczyny alergiczne
§ interakcje (np. leki przeciwzapalne zwiększają siłę)
§ stan po transplantacji zastawek i innych protez naczyniowych
§ choroba zakrzepowo-zatorowa, zatorowość płucna
§ nadciśnienie płucne
o w ciąży: I i III trymestr to przeciwwskazania do stosowania pochodnych kumaryny; w II trymestrze ewentualnie, chociaż lepiej stosować heparynę (z drugiej strony jednak niektórzy uważają, że za mało badań o nietoksyczności heparyny przeprowadzono do tej pory)...
sylvia112