Ogólne zasady postępowania w zatruciach ostrych.doc

Ogólne zasady postępowania w zatruciach ostrych:

Zatrucie ostre – jest to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzujący się zazwyczaj dużą dynamiką objawów klinicznych.

Przyczyny wzrostu liczby ostrych zatruć:

- chemią zwiększyła dostępną liczbę trucizn (przemysł, rolnictwo, gospodarstwo domowe)

- duża ilość leków na rynku i łatwa dostępność preparatów nasennych i psychotropowych

- wzrost obciążenia psychicznego związanego z rozwojem cywilizacji – wzrosła liczba osób nieprzystosowanych, mających problemy emocjonalne, chorych psychicznie, uzależnionych.

Ogólne zasady postępowania:

1. działania ratownicze- diagnostyka na miejscu zdarzenia:

– przerwanie narażenia

– doraźne zabiegi ratownicze- ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji

życiowych

– wywiad i wstępna diagnostyka

– usunięcie trucizny z miejsc wchłaniania

– zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscu narażenia lub karetkach PR

2. obserwacja i leczenie w szpitalach:

– diagnostyka różnicowa

– usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania- dekontaminacja

– zastosowanie odtrutki

– przyśpieszenie eliminacji trucizn z organizmu

– intensywna terapia zachowawcza

Doraźne zabiegi ratownicze:

- podstawowy etap wstępnych czynności lekarskich w ostrych zatruciach

- wykrycie i ocenę zaburzeń podstawowych dla funkcjonowania ustroju narządów i układów:

              - OUN (śpiączka, drgawki, pobudzenie psychoruchowe)

              - układu oddechowego (porażenie oddechu, niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, obrzęk, toksyczne zapalenie płuc)

              - układu krążenia (nagłe zatrzymanie krążenia, wstrząs, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, niewydolność krążenia)

Rozpoznanie zatrucia:

- wywiad

- symptomatologia kliniczna

- analiza laboratoryjna (toksykologiczna, biochemiczna, hematologiczna)

Zebranie wywiadu !!!

Dotyczy lekarzy szpitalnych i osób, które pierwsze znalazły ofiarę lub zostały wezwane na miejsce domniemanego zatrucia.

Analiza toksykologiczna

- badania jakościowe moczu (szybkie, łatwe do pobrania, często umożliwiają identyfikacje trucizny)

- badania krwi (najczęściej ilościowe, ale też jakościowe – alkohole, tlenek węgla)

- analiza biochemiczna – stężenie glukozy, RKZ, elektrolity)

- badania obrazowe (obecność cieniodajnych substancji w jelitach np. soli metali, fenotiazyny, pakietó narkotyków)

- ocena skutków działania na organizm (endoskopia, rtg, ct, nmr, usg, badania radioizotopowe)

Dekontaminacja- usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsca wchłaniania w celu ograniczenia

wchłaniania jaki i jej miejscowego działania. Obejmuje dekontaminacje skóry, oczu i przewodu

pokarmowego.

Dekontaminacja przewodu pokarmowego (kontrowersje, ostateczna decyzja należy do lekarza):

– prowokowanie wymiotów

– płukanie żołądka

– zastosowanie węgla aktywnego

– podanie środka przeczyszczającego

– całkowite płukanie jelit

Prowokowanie wymiotów:

- 200-300 ml ciepłej wody do wypicia (u dzieci 5ml/kg mc) i drażnienie tylnej ściany gardła palcem lub szpatułką owiniętą gazą

- nie stosować wody z solą – ryzyko hipernatremii

- nie jest konieczna zgoda pacjenta

- wskazane przy zatruciu tabletkami

- NIE WOLNO u pacjentów nieprzytomnych, zamroczonych, z drgawkami, u pacjentów którzy spożyli substancje żrące, pochodne ropy naftowej, detergenty

Płukanie żołądka:

- przeprowadzać w placówkach medycznych

- wymagana zgoda pacjenta

- medycznych przytomnych w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku)

- u nieprzytomnych w pozycji leżącej po intubacji dotchawiczej i dobrym uszczelnieniu rurki inkubacyjnej

- przez sondę podaje się 200-300 ml ciepłej wody, zabieg przeprowadza się aż do uzyskania czystych popłuczyn

- płukania żołądka nie należy wykonywać u chorych we wstrząsie, ze świeżymi zaburzeniami rytmu serca, drgawki, ostry brzuch, krwawienie z przewodu pokarmowego, czynna choroba wrzodowa, żylaki przełyku stan po resekcji żołądka, przy zatruciu substancjami żrącymi po upływie 30 minut (kontrowersje). Względne przeciwwskazanie to pacjent pobudzony, niewspółpracujący.

- płukanie żołądka nie jest zabiegiem rutynowym. Należy rozważyć 1 godzinę od przyjęcia trucizny i tylko w przypadku gdy jej ilość stanowi zagrożenie dla życia pacjenta (np. kilkadziesiąt tabletek). W Polsce 3 doby po zatruciu grzybami.

Węgiel aktywowany:

- Stosowany doustnie lub przez sondę

- adsorbuje z przewodu pokarmowego różne substancje toksyczne, szczególnie farmaceutyki.

- nie adsorbuje związków litu, ołowiu, żelaza, baru, kwasu bornego, etanolu, glikolu etylenowego, kwasó i zasad, fluorków cjanków i pochodnych ropy naftowej.

- w Polsce tabletki po 0.3g i proszek.

- dawka 1 g/ kg m.c. do 1 godziny od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki, zabezpieczyć drogi

oddechowe przed zachłyśnięciem, podawać po zakończeniu płukania żołądka

- nie powinien być stosowany rutynowo, może być użyty w okresie 1 godziny od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki

- zabezpieczyć drogi oddechowe przed zachłyśnięciem!!! Ryzyko uszkodzenia płuc (AIDS)

Leki przeczyszczające:

- stosuje się, aby ograniczyć wchłanianie substancji toksycznych przez przyspieszenie pasażu i wydalania ich z przewodu pokarmowego

- należą do nich:

              - środki solne (siarczan sodu, siarczan magnezu i cytrynian magnezu)

              - środki sacharydowe (sorbitol lub mannitol)

- nie stosować po zatruciu środkami żrącymi, przy braku perystaltyki, po niedrożności lub perforacji, po operacjach jamy brzusznej, zaburzeniach wodno-elektrolitowych, hipotonii, niewydolności nerek

Nie stosować rutynowo, możliwe jednorazowe użycie.

Całkowite płukanie jelit (WBI)

- ma na celu ograniczyć wchłanianie przez wydalanie treści zawartej w ich świetle podawaniem przez sondę płynu płuczącego

- stosowany w USA przy zatruciu solami żelaza, lekami o tabletkach powlekanych uwalniających swą zawartość w jelitach

- nie stosować rutynowo

Odtrutki- substancje terapeutyczne używane do przeciwdziałania toksycznemu działaniu

określonych ksenobiotyków, poprzez hamownie transportu trucizn, blokowanie metabolizmu,

toksyczności metabolitów.

- wyjątkowo powinny być stosowane w miejscu zatrucia – zatrucie cyjankami i opiatami

- odtrutki mają różny mechanizm działania (hamują transport trucizn do miejsc receptorowych, blokują metabolizm, blokują toksyczność metabolitów).

N- acetylocysteina (NAC) - zatrucia paracetamolem

Flumazenil (Anexate) - zatrucia beznodiazepinami

Alkohol etylowy, metylpirazol - zatrucie glikolem etylenowym i alkoholem metylowym

Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu - zatrucie cyjankami

Nalokson- znosi depresyjne działanie na ośrodek oddechowy morfiny i innych opiatów

Witamina K (phytomenadion) - zatrucie pochodnymi kumaryny

Pirydoksyna (wit. B6) - zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego

Błękit metylenowy - toksyczne methemoglobinemie

Siarczan protaminy - duże krwawienie w przebiegu leczenia heparyną

Penicylamina -zatrucie związkami miedzi, rtęcią, kobaltem, cynkiem

Działanie toksyczne leków:

– efekt dawek większych niż lecznicze (następstwo przedawkowania)

1. bezwzględne- zatrucie ostre i przewlekłe

2. kumulacyjne- następstwo gromadzenia się leków wskutek podawania dawek większych niż eliminowane w danym czasie

3. względne- zatrucie które występuje po podaniu dawek teoretycznie właściwych, lecz zbyt dużych dla danego chorego (niewydolność narządu wydalniczego, upośledzenie czynności detoksykacyjnej organizmu, równoczesne podawanie inhibitorów enzymów, inne formy interakcji farmakokinetycznej oraz zmiany stanu czynnościowego efektorów)

Siarczan protaminy:

– 1 mg unieczynnia 100 j.m. heparyny

– max dawka jednorazowa 50 mg

– przy podaniu heparyny iv odtrutka-> iv powoli

– przy podaniu heparyny sc odtrutka-> mała część iv, resztę im

– roztwór do wstrzykiwań 0,05 g (1 amp. 5ml)

Fitomendion (wit. K):

– przy przedawkowaniu leków przeciwzapalnych (nie heparyny)

– zatrucie niektórymi środkami na gryzonie (rodentycydy kumarynowe)

– Dawkowanie: 10 mg, max 30 mg.

– Jeśli po 12- 48 godzinach brak poprawy można powtórzyć po, im, sc, powoli iv

Ostre zatrucie salicylanami:

– zatrucie samobójcze i przypadkowe, zwłaszcza u dzieci

Objawy kliniczne zatrucia:

– ciężkość zatrucia, postępowanie i rokowanie zależy od stężenia salicylanów we krwi

– zaburzenia RKZ, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, wzrost temperatury ciała, zaburzenia

hemostazy, pobudzenie lub śpiączka

- lekkie zatrucie (<70mg/100ml)

- piekące bóle w jamie ustnej i przełyku, utrata łaknienia

- znużenie, bóle i zawroty głowy, szum w uszach (dzwonienie), zaburzenia ostrości widzenia, mierne pobudzenie czynności oddechowej (hiperwentylacja – zasadowica oddechowa).

- w średnio ciężkich zatruciach (<90mg/100ml)

- niepokój, majaczenia, zaburzenia równowagi, senność

- temperatura ciała podwyższona, nadmierne pocenie z odwodnieniem organizmu

- czynność serca przyspieszona

- wybroczyny krwawe, krwawienie z nosa i przewodu pokarmowego

- pokarmowego ciężkich zatruciach (>90mg/100ml)

- pobudzenie psychoruchowe z pobudzeniem i pogłębieniem oddechu, zaburzeniem orientacji, omamy słuchowe lub wzrokowe

- depresyjne działanie na OUN ze śpiączką, zaburzeniami oddechowymi i sinicą, drgawki

- duże drgawki działają depresyjnie na ośrodek oddechowy (kwasica oddechowa +metaboliczna)

- podwyższenie temperatury ciała >40 C, zlewne poty i odwodnienie. Czynność nerek upośledzona

- wstrząs

Zatrucia, w których stężenie salicylanów we krwi przekracza 120mg/100ml rokują źle i zazwyczaj kończą się zgonem.

Oprócz objawów toksycznych różnego rodzaju objawy alergiczne

Kwas acetylosalicylowy:

- początkowo hiperwentylacja, zlewne poty, pobudzenie

- później porażenie czynności oddechowej, gorączka, odwodnienie

- najpierw alkaloza oddechowa, następnie kwasica metaboliczna

- leczenie: zahamowanie wchłaniania, wyrównanie RKZ, ewentualnie hemodializa

Zatrucie paracetamolem:

– jednorazowe lub w krótkich dawkach przyjęcie ponad 8 g paracetamolu może spowodować

przekroczenie możliwości detoksykacyjnych i dochodzi do martwicy komórek wątroby

– uszkodzenie nerek (kanalików)

– nudności, wymioty, objawy uszkodzenia wątroby po 24- 48 godzinach

– odtrutka N-acetylocysteina (NAC), metionina- zwiększają syntezę glutationu w wątrobie

– wskazaniem jest nieznana ilość przyjętego leku i czas od spożycia krótszy niż 24 godziny, NAC- po, iv

– doustnie jednorazowo 140 mg/ kg m.c. a następnie co 4 godziny połowę dawki przez 68 godzin

Zatrucia wybranymi lekami działającymi depresyjnie na OUN:

– najliczniejsza grupa wśród zatruć związkami chemicznymi

– duża dostępność

– duża ilość zatruć przypadkowych i w celach samobójczych

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne:

– Amitryptylina, Imipramina, Klomipramina

– najpoważniejsze zatrucia z tych, które powodują leki psychotropowe

– dawka silnie toksyczna jest 3- 5 krotnie większa od normalnej

– u osób bez opieki, unikać w warunkach ambulatoryjnych stosowania dużych ilości TLPD

Objawy zatrucia:

- stan pacjenta może być różny, zależnie od dawki i czasu jaki upłynął

- spadek RR, drgawki, zaburzenia rytmu

- zaburzenia równowagi, senność, oczopląs, splątanie

- halucynacje wzrokowe i słuchowe

- objawy pozapiramidowe (przymusowe ustawienie głowy, gałek ocznych, skurcz całych grup mięśniowych)

- zespół cholinolityczny: szerokie źrenice z upośledzoną reakcją na światło, zaczerwieniona skóra, suchość błon śluzowych, zatrzymanie moczu, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczeg, pobudzenie psychoruchowe, dezorientacja, objawy psychotyczne

- śpiączka, depresja ośrodka oddechowego, drgawki

- ze strony układu krążenia: zaburzenia rytmu komorowe i nad komorower, brady lub tachykardia, zaburzenie przewodnictwa, migotanie przedsionków lub komór

- hipotonia

Leczenie

- brak specyficznej odtrutki

- plukanie żołądka

- węgiel aktywowany przez zgłębnik 0,5-1g/kg m.c. co 4-6 h

- intensywna terapia zachowawcza

- wodorowęglan sodu

Karbamazepina

- preparaty: amizepin, Neurotop, tegretol, Timonil, Trileptal

- leczenie napadów padaczkowych, neuralgii

Objawy zatrucia

-          Bogata symptomatyka, łatwo o pomyłkę diagnostyczną

-          Często wymioty

-          OUN: splątanie, zaburzenia równowagi, dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe, halucynacje wzrokowe i słuchowe, ataksja, objawy pozapiramowidowe, śpiączka, hipo i hipertermia, drgawki, depresja ośrodka oddechowego

-          Układ krążenia: tachy i bradykardia, bloki AV, bloki wewnątrzkomorowe, migotanie przedsionków, komór, hipotonia

-          Inne: porażenie perystaltyki, obrzęk płuc, ARDS, neuropatie, rabdomioliza, zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy

Leczenie

- brak specyficznej odtrutki

- płukanie żołądka (u nieprzytomnych po intubacji)

- węgiel aktywowany przez zgłębnik 1 g/kg

- intensywna terapia zachowawcza

- wskazane monitorowanie stężenia leku

Fenytoina

- Lek o działaniu przeciwdrgawkowym i przeciwrytmicznym

- Lek przeciwpadaczkowy i antyarytmiczny

- Stężenie terapeutyczne- 1—20 ug/ml – indywidualizować terapię! Na podstawie monitorowania stężeń.

Objawy zatrucia:

- oczopląs, ataksja, dyzartria, drżenia, wzmożone odruchy, senność, nudności, wymioty

- śpiączka i niedociśnienie

- zgon z powodu niewydolności krążeniowo oddechowej

- brak odtrutki, leczenie objawowe

- hemodializa, transfuzja wymienna

Benzodiazepiny

- Nitrazepam, Midazolam, Estazolam, Lorazepam, Oxazepam

- Częsta przyczyna zatruć. Względnie mała toksyczność

- specyficzna odtrutka – flumazenil

Objawy zatrucia

- zaburzenia równowagi i koordynacji psychoruchowej, oczopląs, senność, śpiączki

- rzadko depresja ośrodka oddechowego i hipotermia

Leczenie

- flumazenil (anexate) – znosi działanie leku po podaniu dożylnym 0,5-1 mg. Krótki czas działania, dawki trzeka powtarzać co 20-60 min. Ryzyko wystąpienia drgawek.

- Po ok. 1 minuty obserwuje się wybudzenie ze śpiączki

- Płukanie żołądka

- Węgiel aktywowany

Baklofen

- lek obniżający napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych

- dobowa dawka terapeutyczna około 40-80 mg, dawka śmiertelna 1250-2500 mg

Objawy zatrucia

- początek bezobjawowy

- niekiedy sennośc, zawroty głowy

- obniżenie napięcia mięśniowego, drgawki, psychoza

- nagła utrata przytomności

- zatrzymanie czynności oddechowej

- układ krążenia: brachykardia (częsta), tachykardia, zaburzenia przewodnictwa

- typowy obraz ciężkiego zatrucia: chory nieprzytomny, wentylowany skutecznie z bradykardia, w refleksji

Leczenie

- brak specyficznej odtrutki

- płukanie żoładka

- węgiel aktywowany przez zgłębnik

- intensywna terapia zachowawcza (!!ryzyko niewydolności oddechowej, musi być możliwość natychmiastowej intubacji)

Muskaryna

- alkaloid pobudzający układ przywspółczulny

- występuje naturalnie w muchomorze czerwonym i plamistym

- objawy: nudności, wymioty, biegunki, ślinienie, duszność, rzadkoskurcz

- antagonistą jest atropina

Estry kwasów fluorofosforowych

- Silnie toksyczne, tworzą trwałe kompleksy z AchE

- mają silnie działanie pobudzające zakończenia nerwów przywspółczulnych

- względnie trwale unieczynniają acetylocholinoesterazę, co doprowadza do długotrwałych parasympatykotonii i silnego pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego

- Insektycydy

- Herbicydy

- Rodentycydy

- Fungicydy

- Lotne estry kwasów – środki bojowe (tabun , Sarin)

Objawy:

...