Mięsaki tkanek miękkich.pdf

UZGODNIENIA EKSPERTÓW

Włodzimierz Ruka 1 , Piotr Rutkowski 1 , Maciej Krzakowski 1 , Urszula Grzesiakowska 1 ,

Konrad Ptaszyński 1 , Arkadiusz Jeziorski 2 , Wojciech Polkowski 3 , Janusz Ryś 4 ,

Janusz Słuszniak 5 , Wirginiusz Dziewirski 1 , Tadeusz Morysiński 1 , Tomasz Świtaj 1 ,

Marek Bębenek 6 , Janusz A. Siedlecki 1 , Janusz Limon 7 , Zbigniew I. Nowecki 1

1 Centrum Onkologii — Instytut ul. Marii. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

2 Łódzki Uniwersytet Medyczny

3 Uniwersytet Medyczny w Lublinie

4 Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie — Oddział w Krakowie

5 Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach

6 Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

7 Gdański Uniwersytet Medyczny

Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych

— zasady postępowania

diagnostyczno-terapeutycznego

Soft tissue sarcoma — diagnosis and treatment

Adres do korespondencji:

Dr hab. med. Piotr Rutkowski

Centrum Onkologii — Instytut

ul. Marii. Skłodowskiej-Curie

Klinika Nowotworów

Tkanek Miękkich i Kości

ul. Roentgena 5, 02–781 Warszawa

Tel.: +48 (22) 546 21 72

Faks: +48 (22) 643 97 91

e-mail: rutkowskip@coi.waw.pl

STRESZCZENIE

W ciągu ostatnich kilkunastu lat osiągnięto znaczący postęp w leczeniu mięsaków tkanek miękkich — nie

tylko ogniska pierwotnego, ale również wznów miejscowych i przerzutów. Podstawową metodą jest lecze-

nie chirurgiczne, a wprowadzenie zasady skojarzonego postępowania, czyli standardowego łączenia

chirurgii z radioterapią i niekiedy chemioterapią oraz rehabilitacji w wyspecjalizowanych ośrodkach zna-

miennie zwiększyło szansę na ograniczenie zasięgu operacji, całkowite wyleczenie chorego lub uzyska-

nie długoletniego przeżycia. Współczesne leczenie skojarzone oraz stosowanie metod rekonstrukcyj-

nych pozwala u większości chorych na mięsaki tkanek miękkich o lokalizacji kończynowych na oszczę-

dzenie kończyny. W porównaniu z latami 60.–70., kiedy amputację wykonywano u około 50% chorych,

obecnie w ośrodkach referencyjnych odsetek ten nie przekracza 10%. Ogólnie obserwuje się powolny,

ale stały wzrost odsetka chorych na mięsaki tkanek miękkich z wieloletnimi przeżyciami. Wskaźnik

5-letnich przeżyć całkowitych chorych na mięsaki tkanek miękkich zlokalizowane w obrębie kończyn wy-

nosi obecnie 55–78%. W przypadku rozpoznania przerzutów długość okresu przeżycia jest jednak nadal

zła i wynosi średnio około 1 roku.

Korzystnych wyników miejscowych leczenia mięsaków można spodziewać się tylko w przypadku plano-

wego (tzn. po wcześniejszej biopsji) całkowitego wycięcia mięsaka w mikroskopowo wolnych od nowo-

tworu granicach (tzw. resekcja R0). Po przeprowadzeniu prawidłowego postępowania diagnostycznego

u większości chorych poddawanych radykalnej operacji konieczne jest zastosowanie uzupełniającej ra-

dioterapii, wielotygodniowej rehabilitacji i kontynuowanie badań kontrolnych w tym samym ośrodku przez

minimum 5 lat.

Postęp wiąże się z wprowadzeniem do praktyki klinicznej leków o celowanym działaniu związanym

z molekularnymi lub genetycznymi zaburzeniami w komórkach, które uczestniczą w etiopatogenezie tych

nowotworów. Ze względu na rzadkie występowanie mięsaków oraz konieczność skojarzonego postępo-

wania najważniejsze jest prowadzenie diagnostyki i terapii już od początku w ramach wielodyscyplinarne-

go zespołu w ośrodku onkologicznym o odpowiednim doświadczeniu i zapleczu diagnostycznym.

Słowa kluczowe:

Onkologia w Praktyce Klinicznej

2009, tom 5, nr 5, 198–210

ISSN 1734–3542

www.opk.viamedica.pl

Słowa kluczowe: mięsaki tkanek miękkich, leczenie celowane, leczenie chirurgiczne, radioterapia

198

www.opk.viamedica.pl

Słowa kluczowe:

Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych

ABSTRACT

Significant progress in the treatment of soft tissue sarcoma (STS), both primary tumor and local recurren-

ces/metastatic disease, has been achieved in recent years. Surgery is essential modality, but the use of

combined treatment (standard combination of surgery with adjuvant radiotherapy, chemotherapy in se-

lected cases and perioperative rehabilitation) in highly-experienced centers increased possibility of cure

and limitations of extent of local surgery. Current combined therapy together with the use of reconstructive

methods allows for limb-sparing surgery in majority of soft tissue sarcoma patients (amputation in 10% of

cases as compared to approximately 50% in the 1960–70s). The slow, but constant, increase of rate of soft

tissue sarcoma patients with long-term survival has been observed. Contemporary 5-year overall survival

rate in patients with extremity soft tissue sarcomas is 55–78%. In case of diagnosis of metastatic disease

the prognosis is still poor (survival of approximately 1 year).

Good results of local therapy may be expected only after planned (e.g., after preoperative biopsy — tru-cut

or incisional) radical surgical excision of primary tumor with pathologically negative margins (R0 resec-

tion). Following appropriate diagnostic check-up, adjuvant radiotherapy is necessary in the majority of

patients treated with radical surgery need, as well as long-term rehabilitation and follow-up examinations

in treating center are needed for at least 5 years.

The progress is due to the introductionof targeted therapy acting on molecular or genetic cellular distur-

bances detected during studies on etiopathogenetic mechanisms of sarcoma subtypes. In view of rarity of

sarcomas and necessity of multidisciplinary therapy, the crucial issue is that management of these tumors

should be hold in experienced oncological sarcoma centers.

Key words:

Onkol. Prak. Klin. 2009; 5, 5: 198–210

Wstęp

przebyte napromienianie lub ekspozycja na herbicydy,

pestycydy, polichlorek winylu i dioksyny) [4].

Celem pracy jest przedstawienie aktualnych zale-

ceń rozpoznawania i leczenia mięsaków tkanek mięk-

kich (STS, soft tissue sarcoma ) u dorosłych opracowa-

nych na podstawie danych naukowych oraz doświad-

czenia ekspertów [1]. Ponieważ STS stanowią w Polsce

zaledwie około 1% wszystkich nowotworów złośliwych

u osób dorosłych (1,5–2 zachorowania na 100 000 miesz-

kańców rocznie — poniżej 1000 nowych przypadków)

[1] podstawową i obowiązującą zasadą powinno być le-

czenie STS w ramach wielodyscyplinarnych zespołów

specjalistów z kilku ośrodków w Polsce, które mają do-

świadczenie w tym zakresie [2].

Przedstawione zalecenia mają zastosowanie we

wszystkich lokalizacjach, jednak STS o najrzadszych

umiejscowieniach (np. okolicy głowy i szyi lub narzą-

dów trzewnych innych niż nowotwory podścieliska prze-

wodu pokarmowego) nie omówiono szczegółowo. Na-

tomiast mięsaki podścieliska przewodu pokarmowego

(GIST, gastrointestinal stromal tumors ) stanowią przed-

miot oddzielnych rekomendacji [3].

Większość STS występuje sporadycznie. Większe ry-

zyko zapadalności na STS wiąże się z niektórymi ze-

społami uwarunkowanymi genetycznymi (np. nerwia-

kowłókniakowatość typu NF1 i NF2, zespół Li-Frau-

meni, zespół Gardnera, zespół Wernera), chorobami

predysponującymi (np. przewlekły obrzęk chłonny

— zespół Stewarta-Trevesa), stanami przebiegającymi

z immunosupresją i czynnikami środowiskowymi (np.

Objawy kliniczne i diagnostyka

Mięsaki tkanek miękkich mogą występować w każ-

dej lokalizacji anatomicznej: ponad 50% — kończyny,

około 20% — jama otrzewnej, około 15% — okolica

zaotrzewnowa, 10% — region głowy i szyi. Kliniczny ob-

raz STS jest podobny mimo znacznego zróżnicowania

licznych typów histologicznych. W większości przypad-

ków jedynym objawem STS jest niebolesny guz najczę-

ściej zlokalizowany podpowięziowo. Stwierdzenie poło-

żenia podpowięziowego upoważnia do wstępnego po-

dejrzenia STS bez względu na rozmiary guza, a rozpo-

znanie może być ustalone jedynie na podstawie wyni-

ków mikroskopowego badania [4, 5]. Mięsaki tkanek

miękkich położone nadpowięziowo mogą naciekać skórę

(rzadko naciekanie kości, powięzi, mięśni i struktur ner-

wowych). Bardziej agresywne postacie STS mogą prze-

kraczać naturalne bariery. Wielkość mięsaka w chwili

rozpoznania często wiąże się z jego lokalizacją anato-

miczną. Szczególną uwagę powinien budzić krótki (kil-

ka miesięcy) okres rozwoju zmiany o wielkości przekra-

czającej 10 cm lub też „przyspieszenie” wzrostu, co może

świadczyć o znacznej agresywności biologicznej nowo-

tworu. Mięsaki te mają tendencję do wytwarzania „pseu-

dotorebki”, którą stanowi odczyn na ucisk i nie stanowi

rzeczywistej granicy wzrostu mięsaka, a także wykazują

www.opk.viamedica.pl

199

Key words:

Key words: soft tissue sarcoma, targeted treatment, surgery, radiotherapy

ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5

skłonność do rozsiewu głównie drogą krwiopochodną

(przede wszystkim do płuc) oraz rzadko drogą limfa-

tyczną do węzłów chłonnych. W przypadku lokalizacji

zaotrzewnowej lub śródotrzewnowej mięsaki mogą da-

wać objawy bólowe związane z uciskiem lub też dopro-

wadzać do ostrych powikłań pod postacią niedrożności,

krwawień czy perforacji przewodu pokarmowego.

Diagnostykę (ryc. 1) należy rozpocząć od wykona-

nia badań obrazowych, których celem jest dokładna

ocena miejscowego zaawansowania nowotworu, zapla-

nowanie biopsji i radykalnego leczenia chirurgiczne-

go, pomoc w diagnostyce różnicowej oraz ocena stop-

nia zaawansowania choroby nowotworowej. Obrazo-

we badania obejmują:

— rentgenogram kości okolicy zmienionej chorobo-

wo — różnicowanie głęboko położonego STS od

pierwotnego mięsaka kości z wtórnym nacieczeniem

tkanek miękkich i ocena naciekania kości oraz uwi-

Rycina 1. Schemat postępowania diagnostycznego dla mięsaków tkanek miękkich (STS)

Figure 1. Diagnostic algorhythm for soft tissue sarcoma (STS)

200

www.opk.viamedica.pl

Włodzimierz Ruka i wsp., Mięsaki tkanek miękkich u dorosłych

docznienie zwapnień charakterystycznych dla nie-

których typów STS;

— rentgenogram (RTG) klatki piersiowej (w projek-

cji tylno-przedniej i bocznej) lub komputerową to-

mografię (CT, computed tomography ) płuc i klatki

piersiowej — wykluczenie przerzutów w ich naj-

częstszej lokalizacji (STS o wysokim stopniu złośli-

wości histologicznej);

— badanie magnetycznego rezonansu (MR, magnetic

resonance ) — badanie z wyboru w przypadku oce-

ny STS o lokalizacji kończynowej i powłok tułowia

(zwłaszcza dynamiczne badanie MR z krzywą wy-

barwiania guza kontrastem) umożliwiające dokład-

ne rozróżnienie struktur naczyniowo-nerwowych,

a w projekcji strzałkowej i czołowej pozwalające na

trójwymiarowe obrazowanie przedziałów mięśnio-

wych (badanie MR jest mało precyzyjne w ocenie

ewentualnego nacieku kości przez STS; alternaty-

wa — spiralna CT z kontrastem);

— spiralna CT z kontrastem podanym dożylnie i do

przewodu pokarmowego — podstawowa metoda

oceny STS przestrzeni zaotrzewnowej i śródotrzew-

nowych (w niektórych typach STS — dodatkowa

ocena, na przykład regionalnych węzłów chłonnych

w epithelioid sarcoma , synovial sarcoma lub clear-cell

sarcoma oraz jamy brzusznej w myxoid liposarcoma ).

Po przeprowadzeniu diagnostyki obrazowej należy

przystąpić do zaplanowania i wykonania biopsji guza,

którą powinien przeprowadzić doświadczony chirurg

onkolog we współpracy z radiologiem i patologiem

w referencyjnym ośrodku onkologicznym.

Podstawę rozpoznania i oceny czynników rokow-

niczych w STS stanowi wynik badania histopatologicz-

nego materiału uzyskanego w wyniku biopsji diagno-

stycznej [6]. Etap ten jest decydujący dla właściwego

zaplanowania leczenia — biopsję należy wykonać

w taki sposób, aby nie wpłynęła ona negatywnie na

radykalne leczenie miejscowe. Podstawowe metody

pobrania materiału obejmują biopsję gruboigłową

(pobranie kilku fragmentów tkankowych) oraz otwartą

biopsję nacinającą. Miejsca po wykonaniu biopsji wy-

cina się podczas operacji radykalnej. Jedynie w przy-

padku powierzchownych STS o wielkości do 5 cm

można zastosować biopsję wycinającą. Biopsja wyci-

nająca, często równoważna z „wyłuszczeniem” guza,

jest przeciwwskazana we wszystkich guzach tkanek

miękkich o wymiarze powyżej 5 cm i/lub położonych

podpowięziowo, gdyż uniemożliwia przeprowadzenie

właściwej terapii neoadiuwantowej, powoduje pozo-

stawienie mikroskopowych ognisk nowotworu w tkan-

kach otaczających i zmienia lokalizację przedziałową

STS. Biopsja zamknięta wiąże się z większym odset-

kiem błędów diagnostycznych niż biopsja otwarta,

natomiast z biopsją otwartą jest związana większa licz-

ba powikłań. Zaleca się również zamrożenie części

materiału tkankowego pobranego w czasie biopsji

w celu wykonania badań molekularnych.

W optymalnym schemacie postępowania biopsja

diagnostyczna, ustalenie prawidłowego rozpoznania mi-

kroskopowego i radykalne leczenie powinny być wy-

konane łącznie w tym samym ośrodku.

Błędy w rozpoznaniu, złe pobranie materiału, tech-

nicznie zła biopsja, niereprezentatywnie pobrany wyci-

nek, powikłania biopsji, które wpływają na zmianę za-

planowanego leczenia lub zmianę w przebiegu choro-

by są znacząco większe, gdy biopsję wykonuje się

w ośrodkach kierujących w porównaniu z ośrodkami

referencyjnymi.

Aktualne pozostają następujące postulaty:

— biopsję diagnostyczną (nacinającą lub gruboigłową)

powinien wykonywać doświadczony w leczeniu mię-

saków chirurg, który następnie będzie tego chore-

go operował;

— jeśli ośrodek nie jest przygotowany do skojarzone-

go leczenia chorych na mięsaki, to w najlepiej po-

jętym interesie chorego powinno się go skierować

do ośrodka referencyjnego jeszcze przed wykona-

niem biopsji.

Rozpoznanie mikroskopowe STS musi być posta-

wione przed ustaleniem taktyki leczenia skojarzonego

na podstawie biopsji diagnostycznej (niewykonanie

biopsji jest błędem) i powinno poprzedzać przeprowa-

dzenie operacji radykalnej STS. Docelowo diagnosty-

ka i leczenie STS w ośrodkach referencyjnych powinny

dotyczyć chorych z następującymi wskazaniami:

— każdy guz tkanek miękkich położony podpowięzio-

wo, bez względu na jego wielkość;

— każdy guz podskórny o wielkości ponad 5 cm;

— wszystkie guzy tkanek miękkich, w przypadku któ-

rych istnieje podejrzenie złośliwości.

Rozpoznanie histologiczne powinno opierać się na

klasyfikacji STS według Światowej Organizacji Zdro-

wia (WHO, World Health Organization ) oraz zawierać

ocenę stopnia złośliwości histologicznej [7, 8]. Ocena

histopatologiczna oparta na cechach morfologicznych

i immunohistochemicznych powinna być uzupełniona

o badania z zakresu biologii molekularnej: fluorescen-

cyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, fluorescence in situ

hybridization ) i odwrotnej transkrypcji i łańcuchowej

reakcji polimerazy (RT-PCR, reverse transcriptase-poly-

merase chain reaction ). Przeprowadzone badania cyto-

genetyczne wykazały powtarzające się i nieprzypadko-

we aberracje chromosomalne, przede wszystkim trans-

lokacje, specyficzne dla kilku typów mięsaków, między

innymi myxoid liposarcoma [t(12;16)(q13.3;p11.2);

gen fuzyjny FUS/DDIT3], synovial sarcoma [t(X;18)

(p11.2;q11.2); gen fuzyjny SS18/SSX1, 2 i 4], alveolar

rhabdomyosarcoma [t(2;13)(q35-37;q14); gen fuzyjny

PAX3/FOX01A lub t(1;13)(p36;q14); gen fuzyjny

PAX7/FOXO1A], clear cell sarcoma [t(12;22)(q13;q12);

www.opk.viamedica.pl

201

ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2009, tom 5, nr 5

gen fuzyjny AFT1/EWS], mięsaka Ewinga/PNET

[t(11;22)(q24;q12); gen fuzyjny FLI1/EWS], dermato-

fibrosarcoma protuberans [t(17;22)(q22;q13); gen fuzyj-

ny COL1A1/PDGF ], desmoplastic small round cell tu-

mor [t(11;22)(q13;q12); gen fuzyjny WT1/EWS].

Raport patologiczny z materiału pooperacyjnego

w części opisu makroskopowego powinien zawierać [9]:

— makroskopowy opis guza z rozmiarami w trzech wy-

miarach;

— charakterystyczne cechy wyglądu makroskopowe-

go;

— opis obszarów guza odbiegających od typowego wy-

glądu;

— rozmiary martwicy;

— odległość od guza do marginesów chirurgicznych.

Podstawowymi informacjami, jakie powinna zawie-

rać część mikroskopowa raportu histopatologicznego,

są:

— histologiczna klasyfikacja nowotworu wraz ze stop-

niem złośliwości histologicznej;

— liczba mitoz;

— rozmiar martwicy;

— stosunek wielkości nowotworu do wielkości granic

chirurgicznych w milimetrach (szczególnie należy

zwrócić uwagę, aby margines tkanek nieobjętych no-

wotworem przebiegający w napiętej powięzi był

marginesem zadowalającym. Margines poniżej 2

mm w tkankach miękkich jest niewystarczający

i powinno to być wyraźnie odnotowane w raporcie

histopatologicznym).

kowany system American Joint Commission on Cancer-

-Union Internationale Contre le Cancer (AJCC-UICC)

z 2002 roku (wydanie 6) opiera się na czterostopnio-

wym podziale stopnia złośliwości histologicznej G1–G4,

stratyfikacji wielkości guza £ 5 cm i > 5cm (T1 i T2)

i dodatkowo ocenie jego lokalizacji [powierzchownej

— (a) vs . głębokiej, czyli podpowięziowej — (b), co od-

nosi się również do wszystkich STS przestrzeni za-

otrzewnowej, klatki piersiowej i większość regionu gło-

wy i szyi] oraz obecności lub nieobecności przerzutów

(N, M). Stopnie I–III opisują zlokalizowane STS, zaś

stopień IV odnosi się do przypadków z przerzutami do

narządów odległych i/lub regionalnych węzłów chłon-

nych (tab. 1) [7, 11]. Należy zauważyć, że nie stosuje się

systemu oceny stopni zaawansowania STS według

AJCC w stosunku do dermatofibrosarcoma protuberans ,

desmoidu (fibromatozy), naczyniakomięsaków ( angio-

sarcoma ), STS wywodzących się z opony twardej, mó-

zgu, narządów miąższowych lub posiadających światło

(przewód pokarmowy, układ oddechowy).

Zasady leczenia

U każdego chorego na STS obowiązuje zasada wie-

lospecjalistycznego zaplanowania leczenia z uwzględ-

nieniem ewentualnego leczenia uzupełniającego

(przed- lub pooperacyjnego napromieniania i/lub che-

mioterapii), co stanowi o konieczności prowadzenia

postępowania w wyspecjalizowanych ośrodkach przez

zespoły diagnostyczno-terapeutyczne (minimalny skład

— patolog, radiolog, chirurg onkolog, radioterapeuta,

onkolog kliniczny i rehabilitant) [2, 6].

Podstawowym celem w leczeniu mięsaków jest za-

pewnienie miejscowej kontroli choroby [2, 6]. Trwałe

wyleczenie chorego na mięsaka tkanek miękkich moż-

na osiągnąć tylko poprzez radykalne leczenie chirur-

giczne ogniska pierwotnego, a w przypadku przerzu-

tów jedynie poprzez radykalne chirurgiczne usunięcie

przerzutów. Rodzaj zabiegu chirurgicznego jest okre-

ślony przez wiele czynników (m.in. lokalizację i wiel-

kość nowotworu, naciekanie struktur otaczających oraz

konieczność zastosowania technik rekonstrukcyjnych).

Agresywne leczenie skojarzone STS o położeniu koń-

czynowym oraz zastosowanie technik rekonstrukcyj-

nych obecnie pozwalają na zaoszczędzenie kończyny

u większości chorych. Możliwość zmniejszenia ryzyka

wznowy miejscowej do poniżej 20% daje szansę wpro-

wadzenia koncepcji radykalnej resekcji całego mięśnia

lub grupy mięśni wraz z guzem nowotworowym (tzw.

operacja z szerokim marginesem lub przedziałowa wg

Ennekinga). Krytycznym elementem w tym przypadku

jest uzyskanie szerokiego marginesu poza obszar tak

zwane „pseudotorebki”, składającej się zarówno z uci-

śniętych prawidłowych tkanek otaczających i zmienio-

Czynniki rokownicze i ocena stopnia

zaawansowania

Czynniki prognostyczne stanowią podstawę oceny

stopnia zaawansowania choroby i zaplanowania wła-

ściwego leczenia indywidualnie dostosowanego dla cho-

rego. Najistotniejsze czynniki wpływające na rokowa-

nie u chorych na mięsaki obejmują: stopień złośliwości

histologicznej (G, grading ); wielkość guza pierwotne-

go; położenie guza (pod- lub nadpowięziowo); obec-

ność przerzutów; stan marginesu chirurgicznego oraz

wystąpienie wznowy [10].

Ocena zaawansowania jest niezbędna dla oceny ro-

kowania indywidualnego chorego, a także wyboru wła-

ściwego sposobu leczenia, wiarygodnego porównania

wyników między różnymi ośrodkami oraz dla ustalenia

jednorodnych kryteriów przy prowadzeniu badań kli-

nicznych. Jest to szczególnie istotne w wypadku rzad-

kich nowotworów, jak STS.

Kryteriów niezbędnych do dokonania właściwej

oceny stopnia zaawansowania dostarcza badanie przed-

miotowe, badania obrazowe i ocena histologiczna ma-

teriału biopsyjnego. Obecnie obowiązujący, zmodyfi-

202

www.opk.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: