Zaburzenia psychiczne u kobiet w okresie okołoporodowym

Ciąża i poród wywierają ogromny psycho-biologiczny wpływ na organizm i umysł kobiety. W tym okresie najczęściej spotykamy się z różnie nasilonymi zaburzeniami nastroju. Na podstawie badań epidemiologicznych okazuje się, że ponad 80% kobiet w okresie okołoporodowym doznaje takich objawów (tab.1 ).







Jednakże tylko 10-20% spełnia kryteria zaburzenia afektywnego według DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - wydanie IV podręcznika Diagnostyka i statystyka zaburzeń psychicznych, Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego).

Etiologia

Obecnie nie ma ściśle określonego czynnika etiologicznego, który by determinował wystąpienie zaburzeń psychicznych w okresie okołoporodowym. Istnieją dowody na genetycznie uwarunkowane ujawnienie się tych zaburzeń u ciężarnych, które są w pierwszej linii spokrewnione z kobietami mającymi w przeszłości zaburzenia poporodowe. Wychodząc natomiast z założenia, że zmiany psychiczne występują w tym samym okresie co zmiany hormonalne związane z ciążą i porodem, przeprowadzono szereg badań mających na celu udowodnienie tego związku przyczynowo-skutkowego. Brano pod uwagę zmiany stężenia hormonów gonadowych, prolaktyny, hormonów tarczycy i nadnerczy (kortyzolu). Jednak niejednoznaczne wyniki badań nie pozwoliły dotychczas na ujawnienie takich powiązań. Trwają teraz prace nad ujawnieniem zależności między systemem serotoninergicznym a hormonami gonadowymi w okresie ciąży i po porodzie. Sugeruje się, że poporodowy spadek stężenia hormonów gonadowych, może spowodować zmiany systemu serotoninergicznego u pacjentek szczególnie wrażliwych albo genetycznie predysponowanych, a tym samym doprowadzić do zaburzeń nastroju.

Pojawienie się zaburzeń psychicznych w czasie ciąży pod postacią objawów depresji jest rzadsze niż w okresie poporodowym. Jednak wystąpienie ich pociąga za sobą ryzyko ujawnienia się niżej opisanych poporodowych zaburzeń psychicznych.

Czynniki ryzyka

Istnieje wiele czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń psychicznych u kobiet po porodzie. Do najważniejszych z nich należą:
· socjoekonomiczne czynniki wywołujące stres
· występowanie zaburzeń psychicznych w przeszłości
· występowanie zaburzeń psychicznych w rodzinie
· cechy osobowości (obsesyjno-kompulsyjne, lękowe, panika itp.)

Wśród czynników socjoekonomicznych znajdujemy:
· brak wsparcia społecznego
· negatywne zdarzenia życiowe
· niepewność zatrudnienia
· brak doświadczenia w opiece nad dziećmi
· nieplanowana ciąża
· „pesymizm przedporodowy"
· złe relacje małżeńskie lub brak męża
· złe relacje z matką
· wielokrotne porody

Klasyfikacja

W zależności od stopnia nasilenia objawów, możemy poporodowe zaburzenia psychiczne podzielić na 3 rodzaje:

1. przygnębienie poporodowe
2. depresja poporodowa
3. psychoza popołogowa







Przygnębienie poporodowe

Jest to najłagodniejsza postać poporodowych zaburzeń psychicznych. Jego występowanie ocenia się na 25-85% wszystkich zaburzeń psychicznych, w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych. Objawy tego zespołu pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni po porodzie. Mają one charakter przejściowy i zazwyczaj nie upośledzają funkcjonowania organizmu. Swój szczyt osiągają ok. 5 dnia, po czym szybko ustępują. W niektórych przypadkach mogą jednak trwać poza początkowy okres połogu, prowadząc do poważnych zaburzeń nastroju.

Depresja poporodowa (DPP)

Ta postać poporodowych zaburzeń psychicznych występuje u 10-20% kobiet. Ryzyko wystąpienia depresji poporodowej jest wyższe u kobiet, które przechodziły epizody depresyjne przed porodem oraz u pacjentek z przebytymi dwubiegunowymi zaburzeniami afektywnymi, niezwiązanymi z urodzeniem dziecka. Objawy depresyjne pojawiają się w 1. tygodniu po porodzie i narastają w ciągu kolejnych 30 dni. U większości pacjentek ustępują samoistnie po 3-6 miesięcy po porodzie. Przypadki szczególnie ciężkie mogą trwać nawet do 2 lat. Objawy depresji poporodowej mogą spełniać kryteria epizodu dużej depresji (tab. 3).







Swoisty jest tutaj okres, w którym depresja się pojawia oraz fakt, że zawsze dotyka ona co najmniej związku matka-dziecko, a przeważnie całej rodziny. Kobiety zazwyczaj dobrze radzą sobie w wykonywaniu codziennych obowiązków domowych, zwłaszcza jeżeli chodzi o opiekę nad dzieckiem, ale nie odczuwają przy tym radości życia. DPP może czasami przebiegać w formie utajonej. Wtedy jej początek często pozostaje nierozpoznany, zwłaszcza gdy objawy mają charakter łagodny lub umiarkowany. W tego rodzaju sytuacjach DPP może rozwijać się skrycie, aż do momentu takiego nasilenia objawów, że potrzebna jest hospitalizacja. Wczesne rozpoznanie DPP jest więc niezmiernie ważne. Dlatego też opracowano różne metody badań screeningowych, zwłaszcza Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), które przyczyniły się do wczesnego wykrywania DPP.

Psychoza połogowa
Jest to najgroźniejsza postać zaburzeń psychicznych występująca po porodzie. Występuje ona dużo rzadziej niż poprzednie, przeciętnie u 1 na 500-1000 kobiet. Objawy psychozy połogowej pojawiają się gwałtownie, w ciągu kilku pierwszych dni, rzadziej 2-3 tygodni po porodzie. Jej ryzyko pozostaje wysokie przez kilka miesięcy. Do czynników predykcyjnych jej wystąpienia należą: pierworództwo oraz występowanie choroby psychicznej w przeszłości lub w rodzinie. Najczęściej przebieg kliniczny jest taki jak w zaburzeniach dwubiegunowych. Wiele kobiet ma też dodatkowe dolegliwości, przypominające ostry „organiczny zespół mózgowy" (niepokój, rozproszenie i deficyt uwagi, oszołomienie, splątanie, czasami łagodne stanami majaczeniowe). U większości kobiet objawy psychozy połogowej znacznie upośledzają możliwości normalnego funkcjonowania organizmu. W ekstremalnych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko samobójstwa lub dzieciobójstwa. Wymagane jest wtedy umieszczenie pacjentki (także wbrew jej woli) na zamkniętym oddziale psychiatrycznym.

Modele leczenia
· podejście wielodyscyplinarne
· edukacja
· psychoterapia indywidualna, małżeńska, rodzinna i grupowa
· farmakoterapia (należy brać pod uwagę możliwy wpływ teratogenny leków oraz karmienie piersią)

Opieka nad kobietami w okresie ciąży i po porodzie wymaga współpracy zespołu wielu specjalistów zajmujących się edukacją na temat okołoporodowych zaburzeń psychicznych., psychoterapią oraz psychofarmakoterapią.
Zastosowanie farmakoterapii u kobiet w ciąży, jak i po porodzie stanowi bardzo istotny problem. Dzieje się tak dlatego, że możliwe jest ryzyko wpływu teratogennego zastosowanych leków. Wszystkie środki psychotropowe przenikają przez łożysko do płodu, a w późniejszym okresie przechodzą do mleka matki. Konieczne jest więc określenie ryzyka możliwego wpływu teratogennego poszczególnych leków oraz odniesienie tego do możliwych następstw wynikających z zaniechania, zaprzestania lub niewłaściwego leczenia poważnego schorzenia psychicznego matki.

W przypadkach gdy farmakoterapia jest niezbędna, należy pamiętać o następujących zasadach:
· zażywane przez matkę leki najprawdopodobniej spowodują narażenie płodu na ich działanie, być może z wyjątkiem 1. tygodnia po zapłodnieniu
· wprawdzie wszystkie leki wiążą się z ryzykiem teratogenności, ale nie zawsze jest ono jednakowe
· ryzyko wynikające z wstrzymania lub zaniechania leczenia należy zawsze odnosić do ryzyka związanego z przeprowadzeniem terapii
· ryzyko związane z wystąpieniem nieprawidłowości morfologicznych jest największe w czasie pierwszego trymestru; w tym okresie należy więc w miarę możności unikać narażenia płodu na oddziaływanie leku
· najlepiej wybierać środki stosowane powszechnie, o których dostępne informacje są najbardziej wyczerpujące
· należy preferować leki o krótkim okresie półtrwania, szybko eliminowane i dające niezbyt silne objawy abstynencyjne. Pacjentka może wówczas w każdej chwili podjąć decyzję o przerwaniu leczenia z powodu ciąży lub karmienia piersią
· leki należy stosować tylko wtedy, gdy ryzyko dla matki i płodu wynikające z wystąpienia zaburzenia jest większe niż ryzyko stosowania farmakoterapii

Farmakoterapia w czasie ciąży






TLPD Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
SSRIs- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Farmakoterapia w okresie karmienia piersią






TLPD - Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
SSRIs- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Jak już wiadomo, wszystkie leki psychotropowe podane karmiącej matce znajdą się w mleku. Ilość leku, którą niemowlę przyjmie tą drogą wraz z mlekiem matki, jest jednak na ogół niewielka, a potencjalne ryzyko dla dziecka — minimalne. Narażenie to można jeszcze zminimalizować, jeżeli matka będzie karmiła dziecko po 7-10 godzinach od przyjęcia leku tj. wówczas gdy stężenie środków psychotropowych w mleku jest najniższe lub też zażywała lek dopiero po jego nakarmieniu.

Podsumowanie

Zaburzenia psychiczne u kobiet w okresie okołoporodowym stanowią niewątpliwie istotny problem. Z punktu widzenia lekarza praktyka. Dotyczy on głównie możliwie wczesnego rozpoznania choroby oraz wdrożenia właściwego postępowania terapeutycznego. Opieka nad pacjentką wymaga współdziałania wielu specjalistów. Zarówno w zakresie medycyny, psychologii oraz socjologii. Lekarz powinien stosować farmakoterapię wyłącznie wówczas, gdy ryzyko wynikające z nieleczonego zaburzenia jest dla matki i płodu lub dziecka wyższe niż ryzyko wynikające z terapii, np. w ostrej psychozie, manii lub silnej depresji z zagrożeniem samobójstwem lub dzieciobójstwem.

Bibliografia

Meir Steiner, Kimberly Yonkers: „Depresja u kobiet”; Wydanie polskie. Via Medica, Gdańsk 1999r.,
James H. Scully: „Psychiatria”; Urban & Partner, Wrocław 1998r.
David A. Tomb: „Psychiatria”; Wydanie polskie. Urban & Partner, Wrocław 1998r.

____________________________________

Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS)

Imię i nazwisko:
Adres:
Wiek dziecka:

Ponieważ ostatnio urodziłaś dziecko, chcielibyśmy wiedzieć, jak się czujesz. Proszę, podkreśl odpowiedź, która najlepiej oddaje twoje uczucia podczas ostatnich 7 dni (a nie tylko w dniu dzisiejszym).

Oto przykład odpowiedzi:
Czuję się szczęśliwa:
Tak, przez cały czas
Tak. przez większość czasu
Nie, niezbyt często
Nie, nigdy
Podkreślona odpowiedź oznacza, że w ciągu ubiegłego tygodnia czułaś się przeważnie szczęśliwa. Proszę udziel w podobny sposób odpowiedzi na 10 podanych niżej pytań.

W ciągu ostatnich 7 dni:
1. Potrafiłam śmiać się z różnych spraw i dostrzegać ich jasną stronę:
W takim samym stopniu jak zawsze
Niezupełnie tak samo jak dawniej
Zdecydowanie mniej niż dawniej
Nie potrafiłam

2. Z radością wypatrywałam przyszłych zdarzeń i spraw:
W takim samym stopniu jak zawsze
W nieco mniejszym stopniu niż dawniej
Zdecydowanie mniej niż dawniej
Praktycznie w ogóle nie

3.* Miałam nieuzasadnione poczucie winy, gdy coś się nie udawało:
Tak, w większości przypadków
Tak, w niektórych przypadkach
Niezbyt często
Nie, nigdy

4. Czułam się zmartwiona lub wylękniona bez specjalnego powodu:
Nie, nigdy
Raczej nie
Tak, czasami
Tak, bardzo często

5.* Czułam się przerażona lub wpadałam w panikę bez specjalnego powodu:
Tak, dość często
Tak, czasami
Nie, nie bardzo
Nie, nigdy

6.* Przytłaczały mnie różne sprawy:
Tak, przez większość czasu i nigdy nie umiałam sobie z nimi poradzić
Tak, czasami nie potrafiłam radzić sobie tak dobrze jak dawniej
Nie, przez większość czasu radziłam sobie zupełnie nieźle
Nie, radziłam sobie tak samo dobrze jak dawniej

7.* Czułam się tak nieszczęśliwa, że miałam trudności ze snem:
Tak, przez większość czasu
Tak, czasami
Niezbyt często
Nie, nigdy

8.* Byłam smutna i czułam się przygnębiona:
Tak, przez większość czasu
Tak, dość często
Niezbyt często
Nie, nigdy

9.* Czułam się tak nieszczęśliwa, że wybuchałam płaczem:
Tak, przez większość czasu
Tak, dość często
Tylko czasami
Nie, nigdy

10.* Przychodziło mi do głowy, by zrobić sobie krzywdę:
Tak, dość często
Czasami
Praktycznie nigdy
Nigdy

Odpowiedzi punktuje się: O, 1, 2 i 3, zgodnie z rosnącym nasileniem objawów.
Punkty oznaczone gwiazdką ocenia się w kolejności odwrotnej (tj. 3, 2, 1, 0). Całkowitą punktację uzyskuje się, sumując wszystkie punkty z 10 odpowiedzi.
Kobiety, które uzyskają graniczną ilość punktów 12-13 prawdopodobnie cierpią na depresję poporodową o różnej ostrości.

Polskie tłumaczenie skali EPDS ukazało się w Meir Steiner, Kimberly Yonkers: „Depresja u kobiet”; Wydanie polskie. Via Medica, Gdańsk 1999r. (tłum. Dr hab.n.przyr. Maria Bnińska)
Skala została opublikowana w artykule: Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br. J. Psychiatry 1987; 150: 782-786.
Użytkownicy skali mogą ją powielać bez uzyskania dodatkowej zgody, pod warunkiem respektowania praw autorskich należących do British Journal of Psychiatry, tzn. podanie praw autorskich i pełnego tytułu skali oraz wyżej wymienionego źródła.

Instrukcja stosowania EPDS
1. Młodą matkę należy prosić o podkreślenie odpowiedzi najlepiej pasującej do jej samopoczucia w ciągu ostatnich 7 dni.
2. Należy uzyskać odpowiedzi na wszystkie 10 punktów.
3. Matka musi udzielać odpowiedzi samodzielnie. Nie wolno dopuścić do omawiania odpowiedzi z kimś trzecim.
4. Matka powinna wypełnić ankietę osobiście, chyba że nie zna języka lub ma kłopoty z czytaniem.
5. Skalę można też stosować 6-8 tygodni po urodzeniu dziecka, aby zbadać samopoczucie pacjentki. Można w takim przypadku skorzystać z okazji, jaką stwarza wizyta matki z niemowlęciem u lekarza czy też wezwanie lekarza z wizytą domową.

Autor jest stażystą podyplomowym. Artykuł napisał podczas stażu cząśtkowego z psychiarii, który odbywał w Klinice Psychiatrii i Psychoterapii ŚlAM w Katowicach.

Sponsor projektu:




Autor: Lek. Andrzej Sobański

Opublikowany: 2001-05-07

Małgorzata Kazimierczak, Adam Sipiński

Zakład Pielęgniarstwa w Ginekologii i Położnictwie Katedry Ginekologii i Położnictwa w Tychach

Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

Profilaktyka zaburzeń psychicznych

występujących w okresie poporodowym

Prophylaxis of postpartum psychic disorders

A B S T R A C T

The following paper describes the issue of psychic disorders in the postpartum period. The etiology of the disturbances

including biological, psychic and social factors is given. The types of postpartum emotional changes are described:

psychological, postpartum gloom — “baby blues”, depression and the postnatal psychosis. The main concerns of prevention

are presented: recognizing the risk factors, the disturbances prophylaxis, the methods of distinguishing the pathological

emotional reactions in order to prevent the threats for a child and the mother, the early diagnosis and treatment. The

personnel tasks in the premedical management are also described including the methods of the patients psychic condition

improvement: women education, social support, elementary psychotherapy, referral to the specialized outpatients.

KEY WORDS: psychic disorders, “baby blues”, postnatal depression, postnatal psychosis, elementary psychotherapy,

support groups

S T R E S Z C Z E N I E

W niniejszym artykule przedstawiono problematykę związaną z zaburzeniami psychicznymi występującymi w okresie poporodowym.

Opisano etiologię zaburzeń z uwzględnieniem czynników biologicznych, psychicznych i społecznych. Scharakteryzowano

rodzaje poporodowych zmian emocjonalnych, takich jak fizjologiczne, przygnębienie poporodowe (baby blues),

depresja, psychoza postnatalna. Uwzględniono główne elementy prewencji schorzeń: rozpoznawanie czynników ryzyka,

profilaktykę zaburzeń, metody odróżniania patologicznych reakcji emocjonalnych w celu zapobiegania zagrożeniom dla

dziecka i matki, wczesnego wykrycia i leczenia. Przedstawiono zadania personelu medycznego w postępowaniu przedlekarskim

oraz metody działania w celu poprawy stanu psychicznego pacjentki: edukację kobiet, wsparcie społeczne, psychoterapię

elementarną, kierowanie do poradni specjalistycznych.

SŁOWA KLUCZOWE: zaburzenia psychiczne, baby blues, depresja postnatalna, psychoza postnatalna, psychoterapia

elementarna, grupy wsparcia

W opiece perinatalnej szczególne miejsce zajmują problemy

natury emocjonalnej, które mogą prowadzić do poważnych

zmian chorobowych. Zaburzenia te znano już od

wieków. Na występowanie zaburzeń nastroju związanych

z porodem zwrócił uwagę Hipokrates, nazywając je melancholią

zależną od nadmiaru czarnej żółci (melan cholas)

[1]. W późniejszych czasach określano je jako „chorobę

nerwową”. Współczesne kobiety wykazują mniejszą

odporność na skutki trudności emocjonalnych niż w poprzednich

pokoleniach. Aby chronić zdrowie matki dziecka

i rodziny, należy znać przyczyny problemów, dostrzec

symptomy oraz właściwie postępować w celu diagnostyki,

pielęgnacji i leczenia.

Nie zidentyfikowano jednoznacznych przyczyn występowania

emocjonalnych zaburzeń poporodowych; są one

bardzo złożone. Zaburzenia psychiczne występujące po

porodzie to w większości zaburzenia afektywne. Występują

one 2-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie

narażone są na nie kobiety w okresie rozrodczym,

w tym podczas ciąży, porodu i połogu [2]. Wpływają na to

Adres do korespondencji:

Dr med. Adam Sipiński

Zakład Pielęgniarstwa w Ginekologii i Położnictwie

Katedry Ginekologii i Położnictwa Śl. AM

ul. Edukacji 102, 43–100 Tychy

Tel.: (+48 32) 325 42 38

e-mail: zpgp@wp.pl

Annnales Academiae Medicae Silesiensis 2005, 59, 5, 413–417

Copyright © Śląska Akademia Medyczna

ISSN 0208–5607

414

Ann. Acad. Med. Siles. 2005, 59, 5

czynniki biologiczne, społeczne oraz psychiczne. U kobiet

w okresie obserwuje się różne zachowania zdrowotne zależne

od: pochodzenia, wieku, warunków społecznych, wykształcenia,

roli w społeczeństwie, kultury i wiedzy. Według

klasyfikacji DSM-N (Diagnostic and Statistic Manual

of Mental Disorders) objawy zaburzeń pojawiają się w ciągu

4 tygodni po porodzie, utrzymują się przez większość

dnia, trwają przez 2 tygodnie. Organizacja Marce Society

zajmująca się prewencją i leczeniem poporodowych zaburzeń

psychicznych uważa, że zaburzenia te pozostają w

związku z urodzeniem dziecka, jeżeli pojawiają się w ciągu

roku po porodzie [2, 3].

Dokonując analizy etiologicznej, wyznaczono grupy

przyczyn, które wiążą się ze sobą, stanowiąc źródło trudności

w diagnostyce.

Czynniki biologiczne dotyczą głównie sfery hormonalnej

związanej z hormonem uwalniającym kortykotropinę

(CRH, corticotropin-releasing hormone) wydzielanym przez

podwzgórze pod upływem stresu. Reguluje on stężenie

kortyzonu wydzielanego przez korę nadnerczy. U kobiet

ciężarnych w trzecim trymestrze ciąży CRH jest wydzielany

przez łożysko, zwiększające wielokrotnie jego stężenie.

Po porodzie stężenie CRH spada aż do powrotu działalności

podwzgórza [4, 5]. Zwrócono uwagę na stężenie hormonów

płciowych, które zmniejsza się o około 90% w ciągu

48 godzin po porodzie. Z pogorszeniem nastroju

w pierwszym tygodniu po porodzie koreluje nagłe zmniejszenie

stężenia progesteronu i estrogenów. Określano również

wpływ zmian stężeń prolaktyny, adrenaliny, endorfin

i kortykosteroidów. Za główną przyczynę depresji poporodowej

o późnym początku uważa się niedoczynność tarczycy,

która występuje u 10% kobiet w 4.–5. tygodniu po

porodzie. Znaczenie oksytocyny podkreśla fakt, że w badaniach

wykazano słabsze zachowania macierzyńskie

u samic gryzoni pozbawionych tego hormonu [4–6]. W badaniach

naukowych nie potwierdzono całkowicie tych teorii.

Objawy depresji zaobserwowano także u ojców oraz

matek dzieci zaadoptowanych, co sugeruje jej psychogenny,

reaktywny charakter [2, 7, 8].

Czynniki psychiczne wiążą się głównie z odpornością

psychiczną oraz działaniem mechanizmów obronnych

w trudnych sytuacjach. Odporność zależy od dojrzałości

emocjonalnej, temperamentu, typu reagowania. Obniżają

ją takie czynniki, jak nastawienie lękowe, brak

wiary w siebie, złe doświadczenia, zmęczenie, ból, brak

snu, patologiczny przebieg lub/i negatywne odczucia

związane z porodem [9]. Do grup ryzyka zalicza się:

pacjentki z wcześniejszymi zaburzeniami afektywnymi,

obciążeniami genetycznymi, cierpiące na depresję po

poprzednich porodach, po niepowodzeniach w prokreacji

lub stracie dziecka, po urodzeniu dziecka niepełnosprawnego

lub wcześniaka, matki adopcyjne, niezadowolone

z ciąży lub nieotrzymujące wsparcia psychicznego

na oddziale ciąży powikłanej [3, 7]. Wcześniactwo

i jego następstwa powodują narastanie u matek poczucia

napięcia, niepokoju i lęku o dziecko. Może to

doprowadzić do wyczerpania organizmu i wystąpienia

zaburzeń [1].

Stan psychiczny w okresie okołop...