2004-12_Cukrzyca_wtorna_u_koni.pdf

PRACE POGLĄDOWE

Endokrynopatie u koni. Cukrzyca.

Część II. Cukrzyca wtórna

Odmiany cukrzycy wtórnej

Guzy przysadki a cukrzyca

Andrzej B. Ślebodziński

z ENDO-CANIS w Poznaniu

Od wczesnych lat sześćdziesiątych uwa-

ża się, że hiperglikemia pojawia się w prze-

biegu ECS w związku z guzami przysadki

i przerostem pars intermedia (3, 4), jak i na-

silającej się insulinooporności (5). Ta ostat-

nia sprawia, że niedobór insuliny ma względ-

ny charakter. Diagnostyka kliniczna zdaje się

potwierdzać ten pogląd, bowiem hiperinsuli-

nemii towarzyszy nieprawidłowa odpowiedź

w próbie tolerancji glukozy. Pomiar stężenia

insuliny we krwi koni podejrzanych o ECS

w świetle tych ustaleń stał się elementarnym

wymogiem postępowania diagnostycznego.

Doniesienie Taskera i wsp. z 1966 r., w pi-

śmiennictwie anglojęzycznym odnotowywa-

ne jest jako pionierski przyczynek na temat

cukrzycy u koni. W trzecim wydaniu znane-

go podręcznika „Pathology of Domestic Ani-

mals” z 1985 r. (6), w podrozdziale cukrzy-

ca, jedynym odwołaniem do tej przypadło-

ści cukrzycy u koni jest wymieniona praca

Taskera (4).

Endocrinopathies in horses. Diabetes mellitus. Part II. Seconda-

ry diabetes. Ślebodziński A.B., ENDO-CANIS, Poznań.

The most common form of diabetes mellitus (DM) in horses is type

2 or secondary diabetes. It is characterized by persistent hypergly-

caemia often accompanied by glucosuria and hyperinsulinaemia.

The most frequently secondary DM in horses results from:

(a) the pituitary adenomas associated with equine Cushing’s syn-

drome (ECS);

(b) hyperadrenocorticism,

ting ß-cells of the islet of Langerhans.

Other reported causes of the secondary diabetes mellitus as: ad-

renal and iatrogenic hyperadrenocorticism, granulose cell tumors

and phaeochromocytoma (tumor of the chromaffin cells of the ad-

renal medulla) are sporadic and rare. Depending on the primary

underlying background of DM, its clinical signs may differ, as well

as the diagnostic procedures. The signs, associated with the pitu-

itary lesions (pars intermedia tumors), include polyuria/polydipsia,

depression, weight loss, tissue insensitivity to insulin (insulin resi-

stance) and impaired glucose tolerance. Ponies which more often

than horses suffer from insulin deficiency are likely to show hyper-

lipemia sydrome (hypertriglyceridemia) in association with obesi-

ty, hyperinsulinaemia and pancreatic dysfunction. Diagnostic pro-

cedures of DM include determination of the blood glucose and in-

sulin levels, as well as glucose and insulin tolerance tests, and the

dexamethasone suppression test.

Keywords: horse, secondary diabetes, hyperinsulinaemia, dia-

gnosis.

Cukrzyca w zapaleniu trzustki

W 1968 r. ukazało się doniesienie o cu-

krzycy wtórnej na tle zapalenia trzustki u kuca

(7), a kilka lat później kolejne o przypadku cu-

krzycy na tle martwiczego zapalenia trzust-

ki u kuca, u którego nie stwierdzono oznak

nowotworzenia przysadki (8).

Należy zwrócić uwagę, że kuce bardziej

od koni podatne są na zaburzenia czynno-

ści trzustki, co manifestuje się występowa-

niem u nich cukrzycy typu 2, w starszym

piśmiennictwie określanej skrótem NIDDM

(non-insulin-dependent diabetes mellitus –

cukrzyca insulinoniezależna). Jest ona po-

wiązana ze wzrostem insulinooporności,

co w rozpoznaniu endokrynologicznym

może manifestować się hiperinsulinemią

(9, 10). Prognostycznie ważną cechą tych

zaburzeń jest okoliczność, iż u otyłych ku-

ców ten rodzaj hiperinsulinemii może ustą-

pić pod wpływem treningu i diety obniżają-

cej masę ciała (11). Interesujący jest fakt, iż

u ludzi związek cukrzycy insulinoniezależnej

w większości przypadków kojarzy się z wła-

śnie z otyłością.

Współczesna klasyfikacja postaci cukrzy-

cy wyróżnia cukrzycę wtórną, czyli typu 2,

w piśmiennictwie anglosaskim, w odniesieniu

do koni określaną jako typu S (secondary; 1),

która nie wynika z zaburzeń wysp trzustki, lecz

z chorób innych gruczołów wydzielania we-

wnętrznego i niekoniecznie wymaga lecze-

nia insuliną. Cukrzyca typu 2 jest porówny-

wana do cukrzycy insulinoniezależnej według

klasyfikacji stosowanej u ludzi, w przebiegu

której wydzielanie insuliny przez trzustkę jest

zmniejszone lub opóźnione.

U koni cukrzyca typu 2 występuje naj-

częściej w powiązaniu z chorobami układu

wewnątrzwydzielniczego lub mało zdefinio-

wanymi innymi przypadłościami. Ponieważ

statystyka zaburzeń endokrynologicznych

wskazuje, że u koni najczęstszą endokryno-

patią jest zespół zaburzeń odpowiadający

chorobie Cushinga (ECS – equine Cushing

syndrome), przeważająca liczba przypadków

cukrzycy typu 2 kojarzy się u nich z zespołem

Cushinga lub szeroko pojętym hiperadreno-

kortycyzmem (HAC – hiperadrenocortism).

Wykrywalnym skutkiem ECS jest współistnie-

jące zaburzenie funkcji wewnątrzwydzielniczej

trzustki, które charakteryzuje zespół polyurii

i polydipsji, hiperglikemia i hiperinsulinemia,

ta ostatnia w związku z narastaniem opor-

ności tkanek na insulinę (2). To istotny, cho-

ciaż nie jedyny powód, dla którego w prakty-

ce klinicznej bywa wykrywana pewna liczba

przypadków hiperglikemii u koni. Można do-

dać, że liczba ta jest przypuszczalnie znacz-

nie mniejsza od faktycznej zachorowalności,

bowiem wykrywalność ECS/ HAC u koni nie

jest zadowalająca.

Pochopny i nieuzasadniony byłby jednak

pogląd, że cukrzyca należy do nieodłącznych

elementów choroby Cushinga u koni. Staty-

stycznie, hiperglikemia połączona z ECS wy-

stępuje w 25 do 85% przypadków tej cho-

roby. Można sądzić, że tak znaczna rozpię-

tość występowania pozostaje w związku ze

znacznego stopnia zróżnicowaniem obrazu

ECS w chwili rozpoznania, jak i z nieznany-

mi dotąd przyczynami hiperglikemi skojarzo-

nej z tym zespołem.

Guzy warstwy ziarnistej jajnika

klaczy

Guzy te u klaczy należą do najczęściej

wykrywanych. W 1986 r., McCoy (12) opi-

sał przypadek cukrzycy typu 2 u dziesięcio-

letniej klaczy, na tle obustronnych guzów

ŻYCIE WETERYNARYJNE 2004, 79 (12)

669

PRACE POGLĄDOWE

wywodzących się z komórek warstwy ziar-

nistej jajnika (zidentyfikowanych histoche-

micznie). W rozpoznaniu różnicowym usta-

lono, że klacz, z wyjątkiem zaburzeń rozrod-

czych, nie wykazywała zmian chorobowych

przysadki i trzustki. Wykryta w tych okolicz-

nościach hiperglikemia oraz insulinoopor-

ność uzasadniała przypuszczenie, że pier-

wotną przyczyną cukrzycy była nadmierna

sekrecja hormonów przez guz jajników. Do-

dajmy, że w tym samym roku u klaczy wy-

kryto cukrzycę powiązaną z hiperinsulinemią

i insulinoopornością (13), przy braku zabu-

rzeń ze strony przysadki i nadnerczy oraz

przy prawidłowym stężeniu hormonu wzrostu

we krwi. W późniejszym komentarzu do tego

przypadku zidentyfikowaną insulinooporność

klasyfikowano jako insulinooporność idio-

patyczną, co może być trafne, lecz w świe-

tle ograniczonego zakresu rozpoznania nie

do końca uprawnione.

między innymi w przebiegu czynnego guza

rdzenia nadnerczy – barwiaka chromochłon-

nego ( phaeochromocytoma ) wydzielającego

nadmierne ilości adrenaliny lub/i noradrenali-

ny. Katecholaminy te w gospodarce węglowo-

danowej działają antagonistycznie w stosun-

ku do insuliny. Działanie adrenaliny sprzyja

wzrostowi poziomu glukozy we krwi. W wa-

runkach prawidłowych działanie to jest ha-

mowane przez insulinę. Czynny guz rdzenia

nadnerczy, pośród groźnych klinicznie ob-

jawów (wzmożona akcja serca i oddechy,

drżenie mięśni, niepokój, poty), manifestu-

je się dodatkowo zespołem polyurii i po-

lydipsji, hiperglikemią oraz cukromoczem

i z tych względów bywa w niektórych opra-

cowaniach wymieniany jako przyczyna cu-

krzycy typu 2 u koni.

Rozpoznanie różnicowe

W ustalaniu rozpoznania w pierwszej ko-

lejności należy mieć na uwadze okoliczność,

iż cukrzyca typu 2 koni najczęściej bywa

wywołana:

1) nowotworzeniem w obrębie przysadki;

2) guzami kory nadnerczy;

3) guzami jajników;

4) uszkodzeniami komórek wysp trzustki

(np. na tle strongyloidozy).

Wymienionym przypadłościom, prowadzą-

cym do zachwiania równowagi hormonalnej,

towarzyszy zakłócenie gospodarki cukrowej,

a nade wszystko nasilająca się z czasem in-

sulinooporność tkanek. Nie można przy tym

wykluczyć istnienia przypadków insulinoopor-

ności samoistnej.

Podejrzenie o cukrzycę nasuwać powin-

ny zawsze te przypadki, w których, w okolicz-

nościach nie uzasadniających stan kliniczny,

koń wykazuje objawy polyurii i polydipsji, po-

stępujący spadek masy ciała (mimo łaknie-

nia, a nawet zwiększonego pobierania kar-

my) oraz zmiany w okrywie włosowej. Taki

zespół objawów, łącznie z ujawnioną hiper-

glikemią, zdaje się typowy w zachorowaniach

wywołanych czynnym guzem przysadki, cho-

ciaż może pojawić się również w cukrzycy na

tle innych chorób związanych z insulinoopor-

nością (rzadko na tle hipoinsulinizmu). Kie-

rując się tą przesłanką, pacjent ze wstępnie

potwierdzoną trwałą hiperglikemią i glikozu-

rią powinien być badany celem wykrycia lub

wyeliminowania obecności guza przysadki,

najlepiej testami czynnościowymi – hamowa-

nia deksametazonem lub testem stymulacji

tyreoliberyną – omówionymi poprzednio (2,

16). Wykluczenie tła przysadkowego lub nad-

nerczowego, daje racjonalną podstawę do

wnikliwszego rozpoznania patogenezy, w tym

potwierdzenia cukrzycy na tle rzadziej spoty-

kanych czynników, jak również rozpoznania

stanu cukrzycy w relacji z insulinoopornością.

Takim celom służyć może oznaczanie insuliny

we krwi, jak i próba tolerancji glukozy.

Rozpoznanie cukrzycy

Cukrzyca hipoinsulinemiczna

Z dokonanego przeglądu przypadków cu-

krzycy u koni wynika jasno, że w praktyce kli-

nicznej prawdopodobnie nie spotyka się przy-

padków cukrzycy insulinozależnej typu 1, któ-

rą charakteryzuje znaczny niedobór lub brak

insuliny i która wymaga leczenia insuliną eg-

zogenną. Natomiast przy wnikliwej obserwa-

cji wspomaganej diagnostyką laboratoryjną,

można rozpoznać którąś z licznych odmian

cukrzycy typu 2.

Najczęściej wykrywana cukrzyca typu 2

u koni z reguły charakteryzuje się hiperglike-

mią i hiperinsulinemią. Ta ostatnia z uwagi

na towarzyszącą chorobie insulinooporność.

Natomiast cukrzyca przebiegająca z objawa-

mi hipoinsulinemii uważana jest za postać

występującą u koni niezmiernie rzadko i je-

dynie w okolicznościach prowadzących do

obniżenia dostępności insuliny do tkanek,

np. w wyniku destrukcji komórek ß trzustki.

Określenie „cukrzyca hipoinsulinemiczna”

nie jest więc terminem klasyfikacji cukrzycy,

a jedynie wyróżnieniem na tle powszechnie

rozpoznawanej odmiany cukrzycy insulino-

niezależnej, podkreślającym okoliczność, że

u koni insulinozależna, choć rzadka, winna

być brana pod uwagę w rozpoznaniu różni-

cowym, np. u zwierząt młodych dotkniętych

inwazją Strongylus equinus . Cukrzyca wywo-

łana strongyloidozą nie jest rezultatem odpo-

wiedzi organizmu na obecność larw pasoży-

tów, lecz wynikiem ich migracji w połączeniu

z uszkodzeniem trzustki, głównie wysp trzust-

ki odpowiedzialnych za produkcję i sekrecję

insuliny. Przypadki takie obserwowano i opi-

sano u kuców (13, 14).

Objawy

Kierując się przesłankami epidemio-

logicznymi i statystycznymi, z niewielkim

stopniem ryzyka można przyjąć, że pod-

stawowymi diagnostycznie objawami cu-

krzycy koni są:

1) utrzymująca się hiperglikemia;

2) glukozuria;

3) hiperinsulinemia (spoczynkowa).

Jednorazowa analiza biochemiczna krwi

może wykryć hiperglikemię, lecz nie daje

podstaw do odróżnienia hiperglikemi trwa-

łej od chwilowej. Ta ostatnia może pojawić

się w wyniku nadmiernego spożycia węglo-

wodanów, wzrostu glikogenolizy stymulowa-

nej adrenaliną, stresu, czynników jatrogen-

nych (podanie glikokortykosteroidów). In-

tensywność hiperglikemii wywołanej takimi

czynnikami może nie wykraczać poza grani-

ce zmienności wywołanej rytmem okołoobo-

wym (15). Podobne uwagi dotyczyć mogą

także diagnostycznej wartości wykrywanej

analitycznie glikozurii. Aby nie popełnić błę-

du w sztuce hiperglikemię, glukozurię a tak-

że hiperinsulinemię należy zawsze potwier-

dzić ponownym (drugim lub trzecim) pomia-

rem, w celu wyeliminowania wpływu losowych

zdarzeń przypadkowych.

Hiperglikemia na tle zaburzeń

trzustki

Guz rdzenia nadnerczy

Zaburzenie bardzo rzadko rozpoznawane,

ponieważ konie rzadko chorują na zapalenie

trzustki. Przewlekłe zapalenie trzustki może

przebiegać wśród objawów polyurii i polydip-

sji, spadku masy ciała, hiperglikemii i glikozurii,

którym towarzyszy hipoinsulinemia. Jeśli wcze-

śniejsze postępowanie diagnostyczne wyeli-

minowało udział zaburzeń przysadki, pomiar

insuliny we krwi ma fundamentalne znaczenie

dla ostatecznego potwierdzenia cukrzycy insu-

linozależnej. Dodajmy, że przypadki cukrzycy

Jakkolwiek trwała hiperglikemia (poziom

glukozy we krwi powyżej 100–120 mg/dl) jest

u koni zjawiskiem wyjątkowym i przypisanym

cukrzycy lub warunkom sprzyjającym wzro-

stowi stężenia glukozy (np. zwiększonej ak-

tywności czynników antagonizujących dzia-

łanie insuliny), to okresowa hiperglikemia

jest zjawiskiem nierzadkim. Wystąpić może

670

ŻYCIE WETERYNARYJNE 2004, 79 (12)

PRACE POGLĄDOWE

hipoinsulinemicznej u kuców (o czym była już

mowa wcześniej) zdają się jedynymi, w prze-

biegu których stosowano do celów terapeu-

tycznych iniekcje insuliny. W jednym z donie-

sień (7) sześciotygodniowe podawanie insu-

liny niwelowało objawy, a przerwa w leczeniu

powodowała nawrót choroby. W kontekście

leczenia insuliną należy mieć na uwadze, że

u koni po iniekcjach insuliny stosunkowo ła-

two o wstrząs hipoglikemiczny (7, 17).

4. Tasker J.B., Whiteman C.E., Martin B.R.: Diabetes mel-

litus in the horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1966, 149,

393–399.

5. Garcia M.C., Beech J.; Equine intravenous glucose

tolerance tests: glucose and insulin response of he-

althy horses fed grain or hay and of horses with pitu-

itary adenoma. Am. J. Vet. Res. 1986, 47, 570–572.

6. Jubb K.V.F., Kennedy P.C., Palmer N.: Pathology of

Domestic Animals. vol. 2., Academic Press Inc., San

Diego 1985, s. 313–327.

7. Jeffrey J.R.: Diabetes secondary to chronic pancreati-

tis in a pony. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1968, 153, 1168–

1175.

8. Riggs W.L.: Diabetes mellitus secondary to necroti-

zing pancreatitis in a pony. Southwest Vet. 1972, 25,

149–152.

9. Jeffcott L.B., Field J.R., McLean J.G., O’Dea K.: Gluco-

se tolerance and insulin sensitivity in ponies and Stan-

dardbred horses. Equine Vet. J. 1986, 18, 97–101.

10. Freestone J.F., Shoemaker K., Bessin R., Wolfsheimer

K.J.: Insulin and glucose response following oral glu-

cose administration in well conditioned ponies. Equ-

ine Vet. J. 1992, Suppl. 11, 17.

11. Freestone J.F., Beadle R., Shoemaker K., Bessin R.T.,

Wolfsheimer K.J., Church C.: Improved insulin sen-

sitivity in hiperinsulinaemic ponies through physical

conditioning and controlled feed intake. Equine Vet.

J. 1992, 24, 187–190.

12. McCoy D.J.: Diabetes mellitus associated with bila-

teral granulosa cell tumors in mare. J. Am. Vet. Med.

Assoc. 1986, 188, 733–735.

13. Ruoff W.W., Baker D.C., Morgan S.J. : Type II diabetes

mellitus in a horse. Equine Vet. J. 1986, 1, 143–144.

14. Bulgin M.S., Anderson B.C.: Verminous arteritis and

pancreatic necrosis with diabetes mellitus in a pony.

Comp. Cont. Educ. Pract. Vet. 1983, 5, S482–S485.

15. Ślebodziński A.B.: Endokrynopatie u koni. Cukrzyca.

Część I. Cukrzyca pierwotna. Życie Wet. 2004, 79,

498–501.

16. Ślebodziński A.B.: Endokrynopatie u koni. Choroba

Cushinga (hiperadrenokortycyzm). Część III. Rozpo-

znanie różnicowe i leczenie. Życie Wet. 2002, 77, 559–

561.

17. Meirs D.A., Taylor B.C.: Insulin induced shock. Equine

Pract. 1980 2, 47–49.

Piśmiennictwo

1. Stogdale L.: Definition of diabetes mellitus. Cornell

Vet. 1986, 76, 156–174.

2. Ślebodziński A.B.: Endokrynopatie u koni. Choroba

Cushinga (hiperadrenokortycyzm). Część II. Epide-

miologia, objawy kliniczne i rozpoznanie laboratoryj-

ne. Życie Wet. 2002,77, 508–511.

3. King J.M., Kavanaugh J.F., Bentick-Smith J.: Diabetes

mellitus with pituitary neoplasm in a horse and a dog.

Cornell Vet. 1962, 52, 133–134.

Prof. dr hab. A.B. Ślebodziński, ENDO-CANIS, Skr.

poczt. 19 P, 60-968 Poznań 47

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: