wyklady interna 2 sem.doc

55

cweronikad

WYKŁADY INTERNA 2005 III LEK

Prof. dr hab. n. med. K. Ciechanowski

UKŁAD ODDECHOWY

WYKŁAD 1.

ASTMA OSKRZELOWA:

v     To przewlekły proces zapalny dróg oddechowych z nadreaktywnością oskrzeli na różne bodźce prowadzące do odwracalnego zwężenia dróg oddechowych

v     U osób podatnych zmiany zapalne powodują powtarzające się epizody świstów, utraty tchu, poczucia ciężkości w klatce piersiowej, kaszlu zwłaszcza w nocy i nad ranem

v     Każde schorzenie charakteryzujące się zapaleniem dróg oddechowych, odwracalnym upośledzeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe i nadreaktywnością oskrzeli

v     10% populacji wieku rozwojowego, 6% populacji dorosłych

v     U dorosłych występuje częściej niż cukrzyca (4-6% populacji), rzadziej niż nadciśnienie (>20% populacji)

v     U dzieci jest najczęstszą chorobą przewlekłą

v     Czynniki ryzyka przetrwania astmy do wieku dorosłego:

·         Początek do 3 roku życia

·         Alergiczny wyprysk niemowlęcy lub alergiczny nieżyt nosa

·         Dodatnie odczyny skórne na aeroalergeny

·         Ciągła ekspozycja na alergeny zwłaszcza domowe (sierść, roztocza kurzu)

·         Płeć żeńska

v     Czynniki ryzyka utrzymania się astmy w wieku dorosłym:

·         Duże nasilenie choroby z trwałym pogorszeniem drożności dróg oddechowych

·         Początek po 40 roku życia i ujemny wynik testów skórnych na powszechnie występujące alergeny

·         Ciągła ekspozycja na alergeny już po wystąpieniu astmy

·         Ciągła ekspozycja na alergeny zawodowe

v     Formy kliniczne astmy oskrzelowej:

·         Napad duszności astmatycznej – napad duszności wydechowej trwający od kilku minut do kilku godzin, którego nasilenie zmienia się samoistnie lub pod wpływem leczenia (duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, pacjent przyjmuje pozycję ortopnoe, występuje tachypnoe i/lub hyperpnoe, tachykardia, w przypadku bardzo ciężkiego stanu pacjenta może występować bradypnoe i bradykardia)

·         Stan astmatyczny – każdy przedłużający się napad duszności, który nie ustępuje mimo prawidłowego leczenia (tlenoterapia,                                            beta-2-sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, teofilina)

·         Astma przewlekła – napady duszności astmatycznej o różnym nasileniu utrzymujące się przez minimum 3 miesiące

·         Ekwiwalenty astmy – napadowy, suchy, męczący kaszel; napady świszczącego oddechu

v     Typowe objawy astmy:

·         Napadowy, suchy, nieproduktywny kaszel

·         świszczący oddech

·         nasilenie po wysiłku lub w nocy

·         poprawa po leku rozszerzającym oskrzela

·         u małego dziecka przewlekły suchy kaszel może być pierwszym objawem astmy

v     podział astmy:

·         ze względu na mechanizm – atopowa i nieatopowa

·         ze względu na przebieg – epizodyczna i przewlekła (lekka, umiarkowana, ciężka)

·         ze względu na sezonowość – sezonowa i niesezonowa

v     astma atopowa:

·         dolegliwości nasilają się po kontakcie z określonym alergenem

·         napad duszności w odpowiedzi na wdychane alergeny

·         reakcja po kontakcie z daną substancją lub po kilku godzinach

·         alergeny: roztocza, sierść, zarodniki pleśni, pyłki, pokarmy

·         rozpoznawanie – wywiad!, duszność i jej charakter, kaszel i jego charakter, świszczący oddech

·         o co pytamy:

1.      czas i okoliczności pojawienia się objawów

2.      długość ich trwania i nasilenia

3.      czynniki wyzwalające: infekcje, wysiłek fizyczny, ekspozycja na alergeny, dym tytoniowy

4.      występowanie u chorego i w rodzinie innych chorób o podłożu atopowym

5.      przebyte choroby układu oddechowego

v     badania dodatkowe:

·         pomocne w rozpoznaniu:

1.      próby czynnościowe płuc

2.      markery aktywności komórek zapalnych (ECP, MBP) w BAL

·         pomocne w ustaleniu etiologii:

1.      testy skórne

2.      swoiste IgE

3.      testy prowokacji swoistej

v     próby czynnościowe (spirometria)

·         pomiar wskaźników objętości VC, FVC

·         pomiar wskaźników drożności oskrzeli FEV1, PEF, FEV1/FVC, EEF 25-75

·         próba rozkurczowa przed i po betamimetyku FEV1 lub PEF, jeżeli >15-20% to skurcz oskrzeli jest odwracalny

v     postępowanie:

·         edukacja pacjenta i jego rodziny

·         monitorowanie nasilenia choroby

·         unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających

·         ustalenie postępowania w zaostrzeniu

·         regularna kontrola

v     leczenie farmakologiczne:

·         leki p/zapalne:  kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu, ks wziewne                    i systemowe

·         leki rozszerzające oskrzela: beta-2-mimetyki, metyloksantyny, antycholinergiki

·         leki wspomagające – mukolity, antybiotyki

·         swoista immunoterapia – odczulanie

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC – POChP

v     jest następstwem palenia

v     to przewlekła choroba charakteryzująca się ograniczeniem przepływu powietrza                w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne; ograniczenie przepływu jest zwykle postępujące i powiązane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną tkanki płucnej na szkodliwe cząstki lub gazy

v     80-100/1000 mieszkańców

v     na POChP składa się przewlekłe zapalenie oskrzeli (tylko z obturacją                                 w najdrobniejszych oskrzelikach) i rozedma

v     kryterium rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli jest czas: kaszel                              z odksztuszaniem przez co najmniej 2 lata, przez co najmniej 3 miesiące w roku, przez większość dni w tygodniu

v     objawy POChP:

·         przewlekły kaszel z odksztuszaniem

·         duszność i jej objawy

·         sinica centralna i obwodowa

·         wdechowe ustawienie klatki piersiowej

·         charakterystyczne odchylenia w opukiwaniu i osłuchiwaniu klatki piersiowej (odgłos opukowy nadmiernie jawny, a nawet bębenkowy, szmer pęcherzykowy                  z wydłużonym wydechem, świsty, furczenia)

·         cechy niewydolności prawej komory serca

v     badanie klatki piersiowej:

·         wdechowo ustawiona klatka piersiowa

·         zaangażowane dodatkowe mięśnie oddechowe

·         wypuk nadmiernie jawny (bębenkowy)

·         obniżone, sztywne dolne granice płuc

·         szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem

·         świsty, furczenia

v     zwężenie nie jest w pełni odwracalne, jeśli po podaniu bronchodilatatora FEV1<80% wartości należnej i FEV1/FVC<70%

v     POChP należy różnicować z:

·         astmą

·         niewydolnością krążenia

·         rozstrzeniami oskrzeli

·         gruźlicą

·         zarostowym zapaleniem oskrzeli

·         rozsianym zapaleniem oskrzelików

v     klasyfikacja POChP na podstawie ciężkości:

·         stopień 0 – ryzyko zachorowania: przewlekłe objawy (kaszel z odksztuszaniem), prawidłowa spirometria

·         stopień I – łagodna postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, FEV1≥80% wartości należnej

·         stopień II – umiarkowana postać: przewlekłe objawy, FEV1/FVC<70%, 50%≤FEV≤80% wartości należnej (postać IIA), 30%≤FEV≤50% wartości należnej (postać IIB)

·         stopień III – ciężka postać: FEV1/FVC<70%, FEV1<30% wartości należnej lub FEV1<50% wartości należnej + niewydolność oddechowa lub objawy niewydolności prawej komory

v     leczenie:

·         wszystkie stopnie ciężkości:

1.      unikanie czynników ryzyka

2.      edukacja chorego

3.      szczepienie p/grypie

·         stopień I:

1.      krótkodziałające bronchodilatatory w aerozolu

·         stopień II:

1.      regularne leczenie bronchodilatacyjne

2.      krótkodziałające bronchodilatatory w razie potrzeby

3.      sterydy wziewne

·         stopień III:

1.      jak wyżej

2.      długotrwała tlenoterapia

v     następstwa:

·         przewlekła niewydolność prawokomorowa – przewlekłe serce płucne

·         śmierć z uduszenia

WYKŁAD 2.

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

v     definicja (reguła 50/50): to stan, w którym pO2 we krwi tętniczej <50mmHg, a pCO2 we krwi tętniczej >50mmHg

v     całkowita – pO2<50mmHg, pCO2>50mmHg

v     częściowa – pO2<50mmHg, pCO2 prawidłowe

v     przewlekła

v     ostra

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

v     uszkodzenie elementów układu oddechowego:

1.      ośrodek oddechowy – uraz, udar mózgu, zatrucie narkotykami, środkami nasennymi, alkoholem

2.      drożność dróg oddechowych – ciała obce, obrzęk, zgniecenie, krew

3.      mechanika klatki piersiowej – porażenie mięśni, wyłamanie klatki piersiowej

4.      rozprężanie płuc – pneumothorax, hydrothorax

5.      stan płuc – obrzęk, zapalenie, stłuczenie

6.      układ krążenia – niewydolność lewej komory serca

7.      ...