POChP przewlekła obturacyjna choroba płuc.docx

2. PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC

W definicji Polskiego Towarzystwa Fizjopneumonologicznego (PTF) z 2002 roku, opisano, że „(...) przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się słabo odwracalnym, postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób mających zwykle objawy kliniczne PZO (przewlekłe zapalenie oskrzeli) i/lub rozedmy płuc. W badaniu czynnościowym układu oddechowego, stosunek FEV1 / FVC jest mniejszy niż 70% wartości należnej. Zmniejszenie przepływu powietrza związane jest ze zmianami zapalnymi, głównie
w obrębie obwodowych dróg oddechowych, które powodują ich zwężenie i są przyczyną patologicznej przebudowy płuc. Zmiany te są wynikiem reakcji płuc na dym tytoniowy, pyły i gazy ” [23,31].

Przewlekłe zapalenie oskrzeli charakteryzuje się przewlekłym kaszlem, ze skąpym odkrztuszaniem wydzieliny oskrzelowej, trwającym co najmniej trzy miesiące w roku przez  dwa   kolejne   lata.  Cechą   charakterystyczną  PZO są:  zmiany zapalne w ścianach oskrzeli obwodowych oraz przerost gruczołów śluzowych i komórek kubkowych w błonie śluzowej oskrzeli. Zanim rozpozna się PZO muszą zostać wykluczone inne przyczyny kaszlu np. rozstrzenie oskrzeli, astma, rak płuc lub niewydolność serca.

W rozedmie płuc dochodzi do zmian w płucach polegających na powiększeniu przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzelika końcowego, powodujących niszczenie ścian pęcherzyków płucnych bez cech włóknienia [9,15,23].

2.1. Epidemiologia

POChP stanowi poważny problem chorobowy współczesnego  społeczeństwa. Jest na czwartym miejscu wśród głównych przyczyn zgonów na całym świecie. Umieralność z powodu POChP jest mała wśród osób do 45. roku życia, lecz niestety wzrasta wraz z wiekiem. Częstość występowania POChP na świecie oceniono na
9, 94/ 1000 mężczyzn i 7, 33/ 1000 kobiet. Znacznie częściej dotyczy ona ludzi starszych, przede wszystkim mężczyzn, co jest związane najprawdopodobniej
z większym narażeniem zawodowym. W Polsce 9% ludzi po 30. roku życia choruje na POChP[32,6,20,21].

2.2. Rozpoznanie POChP

Warunkiem rozpoznania POChP jest wykonanie badania spirometrycznego, które stanowi metodę referencyjną w rozpoznaniu choroby i powinno się je wykonywać u każdego chorego z podejrzeniem POChP. Pozwala na określenie stopnia zaawansowania choroby.

Ważnym elementem monitorowania przebiegu choroby jest wykonywanie badania spirometrycznego podczas wizyt kontrolnych. W badaniu spirometrycznym stwierdza się obniżenie wskaźnika FEV1/ FVC (natężona objętość wydechowa pierwszo sekundowa/natężona pojemność życiowa płuc) poniżej 70%, jak i również rozpoznanie obturacji, która jest istotna dla rozpoznania choroby. Zaleca się monitorowanie rocznych spadków FEV1; gdy ta wartość spada powyżej 50ml to świadczy o postępie choroby. Natomiast do oceny stopnia ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe wykorzystuje się wskaźnik FEV1 i FEV1/FVC [32,6,20,21].

2.3. Etiologia

Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania na POChP należą przede wszystkim, czynniki środowiskowe:

·           intensywne narażenie zawodowe na pyły, gazy i substancje chemiczne,

·           zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz lokalów mieszkalnych,

·           nawracające stany zapalne oskrzelowo - płucne,

·           ubóstwo i alkohol,

·           głównym czynnikiem zachorowalności na POChP jest palenie tytoniu, zarówno czynne, jak i bierne (80-90% ryzyka rozwoju choroby). Choroba rozwija się tylko u około 15% palaczy.

Do czynników osobniczych zalicza się:

·           niedobór α1 –antytrypsyny,

·           uwarunkowania genetyczne,

·           niską masę urodzeniową,

·           nadreaktywność drzewa oskrzelowego,

·           atopię,

·           częste infekcje dróg oddechowych przebyte w dzieciństwie.

Wśród innych czynników ryzyka wymienia się:

·           choroby tkanki łącznej,

·           niewydolność krążenia i nerek,

·           stany zapalne,

·           radioterapię i tlenoterapię,

·           stosowanie leków przeciwzapalnych, antyarytmicznych i przeciwpadaczkowych [23,8 ,19,21].

2.4. Klasyfikacja ciężkości POChP

Wyróżnia się cztery stadia rozwoju POChP, w tym zagrożenie chorobą.
W stadium zerowym nazwanym zagrożeniem POChP, przy prawidłowym wyniku spirometrii, występują takie objawy jak: przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny.
W pierwszym stadium, czyli lekkiej postaci POChP, można zaobserwować niewielkie ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe oraz, choć nie zawsze, przewlekły kaszel z lub bez odkrztuszania plwociny. Natomiast w drugim stadium POChP, czyli umiarkowanej postaci choroby, narastają objawy kaszlu z lub bez odkrztuszania plwociny jak i również obserwuje się, większe niż w pierwszym stadium, ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Dodatkowo występuje też duszność wysiłkowa, np. przy wejściu po schodach na pierwsze piętro. W trzecim stadium choroby, ciężkiej postaci POChP, narasta duszność, która występuje
w spoczynku oraz nawracają zaostrzenia. W bardzo ciężkiej POChP, w czwartym stadium występują objawy przewlekłej niewydolności oddechowej, a wraz z nią, znaczne pogorszenie jakości życia. W tym stadium zaostrzenia mogą zagrażać życiu [23,8,19,21].

Poniżej przedstawiono stopnie ciężkości POChP, zaproponowane przez Polskie Towarzystwo Ftyzjopneumonologiczne. Wartość PEF(szczytowy przepływ wydechowy zarejestrowany w trakcie badania maksymalnego natężonego wydechu) podana jest, jako odsetek wartości należnej [20].

Tab.1. Stopnie ciężkości POChP wg PTF [20].

2.5. Patologia i patofizjologia

W patofizjologii POChP szczególne znaczenie mają zmiany w małych oskrzelach, gdyż są one miejscem zwiększonego oporu przepływu powietrza. Występujące w obwodowych oskrzelach komórki kubkowe powodują zmniejszenie  średnicy oskrzeli, wzmożoną produkcję śluzu, naciek zapalny oraz przerost mięśni gładkich. Dodatkowo występująca w rozedmie destrukcja ścian pęcherzyków płucnych oraz spadek sprężystości płuc, powodują wzrost oporów oddechowych w małych oskrzelach.

W następstwie narastającej obturacji dróg oddechowych hamuje się szybkość opróżniania płuc. Wobec tego ulega zmianie wzorzec oddychania chorego: oddycha on częściej i płyciej, a wydech trwa dłużej w stosunku do wdechu. Powoduje to wzrost czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), czyli dynamiczne rozdęcie płuc [3,4,20].

2.6. Leczenie

W przypadku osób palących, leczenie polega przede wszystkim na zaprzestaniu palenia papierosów, a w innych przypadkach na unikaniu czynników wywołujących chorobę tj. zadymienia i zapyleń oraz częstych infekcji dróg oddechowych.

Leczenie farmakologiczne w POChP ma za zadanie zmniejszyć objawy
i powikłania choroby. Ze wszystkich dostępnych leków, żaden nie może zahamować postępu choroby.  Zmiany w POChP są nieodwracalne, dlatego stosuje się u chorych leki rozszerzające oskrzela, które zmniejszają dolegliwości oraz poprawiają jakość życia.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się cztery główne grupy leków:

·                    cholinolityczne,

·                    ß2- mimetyki –krótko i długo działające,

·                     pochodne metyloksantyn, które należy stosować w wieku starszym z dużą ostrożnością,

·                    kortykosteroidy wziewne.

W łagodnej POChP stosuje się leczenie profilaktyczne oraz w razie potrzeby
ß2 - mimetyki krótkodziałające 1-2 wziewy lub lek antycholinergiczny. Stosuje się, także połączenie tych obu leków. W umiarkowanej POChP stosuje się lek antycholinergiczny 4 razy na dobę 2-4 wziewy lub raz na dobę długodziałający lek antycholinolityczny. Dodać można ß2 - mimetyk krótkodziałające 4 razy na dobę 1-2 wziewy lub ß2 - mimetyk długodziałający 2 razy na dobę oraz ewentualnie można zastosować teofilinę o powolnym uwalnianiu w dawce nie przekraczającej 600 mg na dobę. Na zlecenie lekarza można podać wziewne glikokortykosteroidy. W ciężkiej POChP podajemy lek antycholinergiczny 4 razy po 4-6 wziewów na dobę lub długodziałający antycholinolityczny raz na dobę oraz ß2 - mimetyk krótkodziałający 4 razy 1-2 wziewy na dobę lub ß2 - mimetyk długodziałający 2 razy na dobę. Podać można teofilinę o powolnym uwalnianiu 2 razy na dobę w dawce nieprzekraczającej 700 mg na dobę. W stopniu bardzo ciężkiej POChP zalecane są wziewne glikokortykosteroidy[3,4,23,20].