Skrypt Medycyna Ratunkowa.doc

22. Rulheford W.: Definiiion and classification of disasters. Disaster Medicine 1983, 3, 343-346.

23   Will M    Czekajlo M    Organizacja    i    zarządzanie    pomocą   medyczną   podczas      wypadków

masowych   i   katastrof  w USA. Lekarz Wojskowy, 1998. 5-6(111), 314-323. 24. Pretto  E.A..  Safar P.:   National  Medical    Response   to   Mass    Disasters in the  United  States.

JAMA, 1991. vol.266,9, 1259-1262.              .   .   .    ..    ...

25   Konieczny J.: Bezpieczeństwo publiczne w nagłych i nadzwyczajnych zagrożeniach środowiska

Wydawnictwo   Panoptikos, Poznań    1995, rozdział Organizowanie    i    kierowanie   ratownictwem

podczas wypadków i katastrof. 213-225. 26. Delooz H.H.: Emergency   medicine: an anaesthesiologisfs concept. Concepts  and  developments   in

Emergency Medicine. Vol.l, Leuven June 1-8, 1994.

ROZDZIAŁ I

BEZPRZYRZĄDOWE I PRZYRZĄDOWE SPOSOBY UDRAŻNIANIA GÓRNYCH DRÓG

ODDECHOWYCH

Adam Rasmus, Elżbieta Balcerzyk- Barzdo

Ciężka niewydolność oddechowa wymaga niemal zawsze sztucznej wentylacji płuc. Warunkiem skuteczności sztucznego oddychania, niezależnie od wybranej metody, jest nie- zaburzona drożność oddechowa, przez którą rozumie li< możliwość swobodnego, niemal bezoporowego przepływu gazów z otoczenia do pęcherzyków płucnych i odwrotnie.

Niedrożność oddechowa może bvć częściowa lub całkowita. Przez częściową niedrożność oddechową rozumie się częściowe zmniejszenie przekroju dróg oddechowych na dowolnym ich odcinku, co wywołuje wzrost oporów oddechowych dla przepływających gazów. Ruch gazów jest tu zachowany, jednak szybkość ich przepływu jest zmniejszona.

Rozpoznanie częściowej niedrożności oddechowej: klatka piersiowa wykonuje tuchy oddechowe lub udaje się je wywołać sztucznie, jednak rozpiętość ich jest mała. Ruch gazów oddechowych odbywa się, ale w ograniczonym zakresie i towarzyszą mu charakterystyczne zjawiska dźwiękowe. Do tych podstawowych objawów dołączają inne, związane z niedoborem tlenu, a zwłaszcza z nadmiarem dwutlenku węgla.

Całkowita niedrożność oddechowa jest określeniem stanu, w którym drogi oddechowe w dowolnym odcinku uległy całkowitemu zatkaniu, tzn. nie posiadają na tym odcinku światła. Wobec całkowitego zamknięcia dróg oddechowych ruch gazów jest zniesiony. Klatka piersiowa u chorego z utrzymanym naturalnym sterowaniem oddychania na przemian kurczy się i rozszerza, usiłując dokonać wdechów i wydechów, jednak próby te są daremne. Natomiast w całkowitej niedrożności oddechowej, u człowieka z wyłączonym naturalnym sterowaniem oddychania, klatka piersiowa nie wykonuje żadnych ruchów oddechowych. Rozpoznanie całkowitej niedrożności u człowieka w bezdechu opiera się na nieskuteczności prób rozprężenia płuc przy usiłowaniu bezpośredniego wprowadzenia powietrza do dróg oddechowych. Mimo zastosowania większych ciśnień klatka piersiowa pozostaje w bezruchu. Rozróżnia się niedrożność mechaniczną i czvnp"*fi""i

Najczęstszymi przyczynami niedrożności \ mechanicznej j u osoby nieprzytomnej, ze zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem mięśniowym, leżącej na plecach na płaskim podłożu jest:

1.           Pozycja przygięcia głowy w stosunku do klatki piersiowej.

2.           Grawitacyjnie uwarunkowane opadnięcie żuchwy, tj. przemieszczenie jej w kierunku do
kręgosłupa wraz z zawartymi tam częściami miękkimi, przede wszystkim językiem oraz
nagłośnią, również pozbawionymi napięcia mięśniowego. Opierając się swą podstawą o tylną
ścianę gardła blokują one zwykle całkowicie wejście do krtani.

10

11

, L cl

Dodatkowymi czynnikami mogą być stykające sic wargi, stanowiące zaporę wentylową, uniemożliwiającą dokonanie wdechu przy zatkanych przewodach nosowych; obecność w nadmiarze śliny i śluzu; ciała obce takie, jak wymiociny, krew, ropa, woda (utonięcia), wyłamane zęby, obluzowane i przemieszczone protezy, cukierki itp..

Niedrożność czynnościowa przebiega najczęściej pod postacią skurczu głośni oraz stosunkowo rzadko występującego skurczu oskrzelików.

Bezprzyrządowe sposoby udrożnienia górnych dróg odtjpf hnmyrh

Najprostsze sposoby udrożnienia odcinka jamy ustnej i gardła polegają na zastosowaniu odpowiednich ułożeń głowy i prostych chwytów. Wymagają one zastosowania jednego z dwóch rękoczynów: Q^~ odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki,

y£) - odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki. £5 ^ Rękoczyn I polega na maksymalnym odgięciu głowy do tyłu i przyciśnięciu żuchwy do szczęki. Ruch odginający głowę musi być delikatny, do oporu, jednak nie gwałtowny. W tym bowiem przypadku u osób starszych z kruchymi kośćmi może dojść do złamania zęba kręgu obrotowego.

Odgięcie takie powoduje napięcie mięśni przedniej części szyi pomiędzy kością gnykową a krtanią, które pociągają do góry (anatomicznie do przodu) podstawę języka odsłaniając wejście do krtani. W pozycji odgięciowej głowy wargi ratowanego ulegają lekkiemu rozchyleniu. Przyciśnięcie żuchwy do szczęki powoduje dodatkowe zwiększenie napięcia mięśni przedniej części szyi zawartych pomiędzy kością gnykową, co ostatecznie ułatwia przesunięcie podstawy języka do przodu i przywraca drożność oddechową. Zęby obu szczęk przylegają do siebie ściśle linią normalnego zgryzu. Mimo że zęby stykają się ze sobą, to jednak nawet pełne uzębienie nie wywołuje niedrożności. Przyciśnięcie żuchwy wywołuje natomiast zetknięcie się obu warg, wskutek czego powstaje zastawka, mogąca - w przypadku całkowitej niedrożności przewodów nosowych - uniemożliwić wdech, a pozwala jedynie na wydech. Dlatego należy odciągnąć dolną wargę w kierunku bródki chorego, co pozwala na rozdzielenie obu warg od siebie.

W praktyce rękoczyn ten jest najczęściej stosowany i zwykle daje pożądany efekt. Technicznie rękoczyn 1 wykonuje się następująco:

Ratownik klęczy za głową ratowanego, nieco z boku. Jedną rękę układa na linii czoła i włosów ratowanego i ostrożnie, ale maksymalnie odgina głowę ku tyłowi, drugą zaś dociska żuchwę do szczęki. Palce ręki pod żuchwą muszą być ułożone płasko, a końce ich sięgać nieco spodu. Nacisk ten jest równoznaczny z siłą ciągnącą głowę w kierunku ratownika, a miejscem zaczepienia siły jest okolica podżuchwowa.

Kot. 1. Ułożenie rąk do wykonania rękoczynu I.

Zadaniem kciuka ręki pod żuchwą jest lekkie ściągnięcie wargi dolnej ku dołowi za pośrednictwem skóry tej okolicy, spychanej w kierunku bródki. Zatem siła ciągnąca palców pod żuchwą skierowana jest do ratownika, natomiast silą pociągająca pośrednio wargę dolną - w kierunku odwrotnym, tj. do bródki ratowanego. Siła ręki na czole ratowanego wywierana na czaszkę musi podczas dalszych zabiegów działać nieprzerwanie, ponieważ głowa ma zawsze tendencję do powrotu do pozycji wyjściowej, tj. przygięciowej. Zabieg ten jest skuteczny w dużym odsetku przypadków. Najczęstszym błędem popełnianym przy tym rękoczynie jest wywieranie końcami palców nacisku na części miękkie okolicy podżuchwowej, zawarte pomiędzy obu gałęziami kostnymi żuchwy. Taki układ palców często uniemożliwia uzyskanie drożności, albowiem palce uciskające miękkie części okolicy podżuchwowej wciskają pośrednio język do jamy ustnej, a nawet gardła.

Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udrożnienia, konieczne jest zastosowanie rękoczynu II. Kfkoc/yn II złożony jest z trzech elementów:

1.     Odgięcia głowy do tyłu.

2.     Przemieszczenia żuchwy ku przodowi lak, aby zęby żuchwy (jeśli je ratowany posiada) wysunęły
się przed zęby szczęki.

3.     Przyciśniecie żuchwy w uzyskanej jej nowej pozycji do szczęki przy utrzymanej pozycji odgięcia
głowy.

12

13

Wysunięcie żuchwy powoduje przemieszczenie z nią zawartości dna jamy ustnej wraz z językiem do przodu i przez to znaczne odsunięcie jego podstawy od tylnej ściany gardła, przywracając drożność. Rękoczyn II znany jest także pod nazwą „rękoczynu Esmarcha". Jest on wykonywany rzadziej niż rękoczyn I, jest bardziej złożony od poprzedniego i ma najczęściej zastosowanie u ludzi:

•       bezzębnych

•       z krótką szyją

•       z grubą szyją

•       ze zmianami usztywniającymi kręgosłup szyjny

•       u osób otyłych.

Zasadniczym składnikiem tego rękoczynu jest przemieszczenie żuchwy do przodu tak, aby zęby dolne, jeśli ratowany posiada, znalazły się przed zębami górnymi. Manewr ten wykonywany jest po odgięciu głowy do tyłu, a dopiero po jego zrealizowaniu, przyciska się żuchwę do szczęki.

I ot. 2. Ułożenie rak do wykonania rckoc/) nu Ksmarcha.

Po odgięciu głowy do tyłu opisanym już poprzednio sposobem ratownik oburącz ujmuje rękami żuchwę z boku za jej gałęzie, przy czym końce palców opierają się o nią na granicy kości i części miękkich od strony przyśrodkowej, a oba kciuki z przodu po obu stronach bródki.

Ujętą żuchwę odchyla się najpierw nieco ku dołowi, a następnie ruchem lekko łukowatym, którego wypukłość skierowana jest do klatki piersiowej, przemieszcza się ją jak najdalej do przodu, starając się zęby żuchwy -jeśli chory je posiada - zaczepić od przodu o zęby szczęki.

Następnie, jeśli siła ciągnąca ręki prawej jest wystarczająca do utrzymania żuchwy w dopiero co uzyskanej pozycji, ręką lewą przenosi się / uchwytu bocznego do ułożenia pod żuchwą. Jeśli udało się dobrze oprzeć zęby w odwrotnym zgryzie, to do utrzymania żuchwy w tej pozycji wystarczy silą jednej ręki, która przyciska ją do szczęki. Wtedy druga ręka może być uwolniona z dotychczasowego chwytu i wykorzystana do innych czynności

Rękoczyn ten, najbardziej złożony, jest stosowany w praktyce w tylko niewielkim odsetku przypadków.

U osób całkowicie bezzębnych rękoczyn 1 a nawet rękoczyn II (Esmarcha) w wykonaniu typowym,  mogą  być  niekiedy  niewystarczające  do  przywrócenia  drożności.   Wówczas  należy

zastosować zmodyfikowany rękoczyn drugi (Esmarcha), polegający na rezygnacji z przyciśnięcia wysuniętej żuchwy do szczęki i zachowania oburęcznego, bocznego chwytu żuchwy.

U chorych z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego drogi oddechowe udrażnia się z zastosowaniem zredukowanego rękoczynu Esmarcha, czyli przemieszczenia żuchwy Icu przodowi tak, aby zęby żuchwy (jeśli je ratowany posiada) wysunęły się przed zęby szczęki i przyciśnięcie żuchwy w uzyskanej jej nowej pozycji do szczęki bez odgięcia głowy.

W próbach udrożnienia dróg oddechowych dowolnym sposobem należy zawsze skontrolować i usunąć protezy, jeśli są luźne.

Nie uzyskanie drożności całkowitej lub uzyskanie tylko drożności częściowej, nakazuje natychmiastowe skontrolowanie zawartości jamy ustnej i gardła. Rozpoznanie nieskuteczności prób udrożnienia opiera się na stwierdzeniu przy wdmuchnięciu powietrza przez ratownika (metodą sztucznej wentylacji płuc powietrzem wydechowym ratownika):

1.       Oporu trudnego do pokonania.

2.       Oporu i rzężeń przy wdmuchiwaniu.
Przyczyną może być:

1.       Nadal zapadający się język.

2.       Ciało obce, np.: kęs pokarmowy wypchnięty z żołądka z wymiocinami.

Jeśli przy próbie wdmuchiwania lub wtłaczania powietrza daje się słyszeć rzężenia, świadczą one o nhm-nnśd treści płynnej, która może pochodzić z \j£t   wymiocin

ulania i ulewania się biernego treści żołądkowej (regurgitatio)

treści ropnej uwolnionej z ropnia płuc lub rozszerzonych workowato oskrzeli (bronchiectasiae)

dużej ilości śliny i śluzu

krwi (krwotok z płuc, z jamy nosowej, z górnego piętra gardzieli w złamaniu podstawy czaszki, z

żylaków przełyku i żołądka).

W przypadku dalszego utrzymywania się niedrożności oddechowej wskutek zapadania się języka należy ponownie, jednakże z większą troskliwością i z zastosowaniem większej siły wykonać ww. rękoczyn. Brak skuteczności zmusza do udrożnienia przyrządowego.

Jeśli przyczyną niedrożności okazuje się ciało obce, wówczas należy natychmiast usunąć je z jamy ustnej i gardła: ciała stałe i półstałe muszą być wygarnięte na zewnątrz, ciała płynne zdrenow ano na zewnątrz. Techniczne wykonywanie tych czynności jest następujące:

...