............................................................ ..............................................................
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
............................................................
(data i miejsce urodzenia)
.............................................................
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)
(miejsce zamieszkania)
(nr PESEL)
(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy
wydany)
WOJEWÓDZKI POLICJI
W POZNANIU
Proszę o wydanie zaświadczenia na kupno............... (ilość sztuk) broni palnej (bojowej, gazowej, myśliwskiej, sportowej*) w celu..................................................................................
Uzasadnienie podania:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Aktualnie posiadam pozwolenie na broń seria…......nr……….....……..wydane w dniu …………..........…. Przez Komendanta Wojewódzkiego Policji w…....................……………..
Posiadam również następujące sztuki broni (wymienić jakie, podając serię i nr broni oraz kaliber)
1)…………………………………..
2)…………………………………..
3)…………………………………..
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
ZdzisH