DIAGNOSTYKA I TERAPIA PŁODU

Rafał Rzepka

Katedra i Klinika
Położnictwa i Perinatologii

CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU I NOWORODKA

·    NIEZGODNOŚĆ IMMUNOLOGICZNA

·   Niezgodność grup krwi matka – ojciec

·    IMMUNIZACJA

·   Przedostanie się antygenów płodu do krwioobiegu matki

·    CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU

·   Efekt oddziaływania immunoglobulin klasy G na płód

POSTACI KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

·     Układ Rh

·    Antygeny D, C, E

·     Układ ABO

·    Przeciwciała anty A

·    Objawy nie występują u płodu

·     Układ Kell

·    Przeciwciała anty – K

·     Układ Duffy

·    Przeciwciała anty Fya

·     Układ Kidd, MNSs, inne

PIERWSZA CIĄŻĄ

·    Pośredni odczyn Coombs’a

·   I, II, III trymestr

·   Cel – wykrycie przeciwciał anty – D

·   DODAJEMY ERYTROCYTY BARANA D(+)

POŚREDNI ODCZYN COOMBS’A

PIERWSZA CIĄŻĄ – UJEMNE ODCZYNY COOMBS’A

·     Poronienie, amniopunkcja, znaczne krwawienie w i trymestrze

·    50mg IgG anty - D

·     28 tydzień ciąży

·    150mg IgG anty – D

·     Poród fizjologiczny

·    150mg IgG anty – D

·     Poród zabiegowy

·    300mg IgG anty – D

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

·    Miano przeciwciał anty-D

·    Maksymalna prędkość skurczowa MCA

·    Gęstość optyczna płynu owodniowego Queenan’a

·    Hematokryt płodu

MAKSYMALNA PRĘDKOŚĆ SKURCZOWA MCA

GĘSTOŚĆ OPTYCZNA PŁYNU OWODNIOWEGO QUEENAN’A

PIERWSZA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

BADANIE ANTYGENÓW I GENOTYPU OJCA

KOLEJNA CIĄŻA Z IMMUNIZACJĄ

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU

·     Hiperplacentoza

·     Grubość łożyska >4,5cm

·     Splenomegalia

·     Hepatomegalia

·     Poszerzenie żyły pępowinowej

·     III trymestr>10mm

·     Kardiomegalia

·     Pole przekroju serca > 1/3 pola klatki piersiowej

·     Ascites

·     Hydrotorax

·     Hydroperitoneum

·     Obrzęk tkanki podskórnej

OBRAZ KLINICZNY CHOROBY HEMOLITYCZNEJ PŁODU

LECZENIE HHP

·     Transfuzja dopłodowa na drodze kordocentezy co 14 dni

·     Grupa krwi   Rh(-) ujemny

·     Wskazania

·     HCT<30%

·     Obrzęk uogólniony

NOWOCZESNE METODY MONITOROWANIA
DOBROSTANU PŁODU I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

·    Ultrasonografia dopplerowska

·    Elektrokardiografia płodowa

·    Echokardiografia płodowa

ANALIZA PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU

·     Analizę prędkości przepływu krwi
w naczyniu tętniczym lub żylnym opisuje krzywa tętnienia kształtu fali

·     Krzywą przepływu opisują wskaźniki przepływu

·    PI indeks pulsacji wg Goslinga

·    RI index oporu wg Pourcelota

·    S/D (A/B) – wskaźnik skurczowo-rozkurczowy

WSKAŹNIKI OPISUJĄCE FALĘ PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU

·     Wskaźnik oporu
RI = (S-D)/S

·     Wskaźnik skurczowo – rozkurczowy
S/D

·     Indeks pulsacji

·     PI = (S-D)/A

ZMIANY WSKAŹNIKÓW PRZY ZMIANACH W PRZEPŁYWIE TĘTNICZYM

·     Wzrost oporu naczyniowego – maleje lub zanika przepływ rozkurczowy

·    RI – rośnie – dąży do 1

·    S/D – dąży do nieskończoności

·    PI – rośnie

·     Spadek oporu naczyniowego – rośnie przepływ rozkurczowy

·    RI – maleje – dąży do 0

·    S/D – maleje – dąży do 1

·    PI – maleje

WZROST OPORU NACZYNIOWEGO

·     RI – rośnie

              – dąży do 1

·     S/D – dąży do nieskończoności

·     PI – rośnie

SPADEK OPORU NACZYNIOWEGO

·     RI – maleje

              – dąży do 0

·     S/D – maleje

              – dąży do 1

·     PI – maleje

METODY DOPPLEROWSKIEJ ANALIZY PRZEPŁYWU KRWI W POŁOŻNICTWIE

·     Analiza przepływu maciczno – łożyskowego

·     Analiza przepływu łożyskowo – płodowego

·     Analiza przepływu płodowego

·    Przepływ w OUN

·    Przepływ obwodowy

ANALIZA PRZEPŁYWU MACICZNO – ŁOŻYSKOWEGO

·     Fizjologiczny przepływ w tętnicy macicznej
w fazie wydzielniczej cyklu

·     PI > 1,  obecne „Notch”

·     Prawidłowy przepływ krwi w tętnicy macicznej powyżej 26 tygodnia ciąży

·     PI<1

·     „Notch” – nie występuje

·     Nieprawidłowy przepływ w tętnicy macicznej po 26 tygodniu ciąży

·     PI>1

·     Zjawisko „Notch”

ANALIZA PRZEPŁYWU ŁOŻYSKOWO – PŁODOWEGO

·     Prawidłowy przepływ w AU w III trymestrze

·     PI około 1

·     RI <0,66

·     S/D <3

NIEPRAWIDŁOWY PRZEPŁYW W AU 
III TRYMESTRZE CIĄŻY

·    Wzrost oporu i pulsacji w AU

·    AEDVF – absence of end diastolic velocity

·    REDVF – reversed end – diastolic velocity

WZROST OPORU I PULSACJI W AU

·     PI>1

·     RI>0,66

·     S/D>3

AEDVF – ABSENCE OF END DIASTOLIC VELOCITY
BRAK PRZEPŁYWU KOŃCOWO - ROZKURCZOWEGO

·      Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy zagrożenia płodu:

·     STV<2,5ms

·     Milcząca oscylacja

·     Deceleracje późne

·      Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

REDVF – REVERSED END – DIASTOLIC VELOCITY ODWRÓCONY PRZEPŁYW KOŃCOWO - ROZKURCZOWY

·      Nieodwracalny objaw ultrasonograficzny zagrożenia płodu

·      Może poprzedzać śmierć wewnątrzmaciczną płodu o ok. 72h

·      Jest wskazaniem do monitorowania przepływów żylnych

ANALIZA PRZEPŁYWU PŁODOWEGO
BRAIN SPARING EFFECT (BSE)
EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO

·      Spadek PI, RI, S/D w MCA

·      Wynik kompensacji zaburzeń utlenowania płodu

·      Pojawia się przed wystąpieniem zmian w KTG
i profilu biofizycznym

·      Jest pierwszym objawem wczesnego zagrożenia płodu

·      Jest wskazaniem do weryfikacji dobrostanu płodu

·      Może wystąpić w przebiegu:

·     IUGR

·     Ciąża po terminie – niewydolność łożyska

·     Małowodzie

·     Okręcenie płodu pępowiną

·     Niedokrwistość płodu

BRAIN SPARING EFFECT (BSE)
EFEKT CENTRALIZACJI KRĄŻENIA MÓZGOWEGO

·     Aby rozpoznać BSE należy wykonać badanie przepływu
w MCA oraz AU

·     Wyliczyć wskaźnik CPP  mózgowo-łożyskowy

·     CPP=PIMCA/PIAU

·     BSE gdy CPP<1,08

PRZEWÓD ŻYLNY  DV

·     Utlenowana krew przepływa z łożyska przez przewód żylny, otwór owalny do lewego serca i dalej do mózgu i tętnic wieńcowych

·     Przez DV przepływa 50% krwi z żyły pępowinowej

...