folia cardio 6.pdf

Folia Cardiol.

2004, tom 11, supl. A, A42–A45

ISSN 1507–4145

6. Socjoekonomiczne aspekty

rehabilitacji kardiologicznej

6.1. Powrót do aktywności zawodowej

i optymalnej aktywności życiowej

obciążenia chorego, ale także całościową ocenę ry-

zyka zdarzeń sercowych (patrz rozdział 3.10). Po-

wyższe fakty mają znaczenie w ocenie, na ile praca

zawodowa może stanowić zwiększone ryzyko dla

pacjenta, a także, na ile chory wykonujący dany za-

wód może stanowić zagrożenie dla innych osób (np.

kierowcy, piloci itp.).

Prowadzenie samochodu pacjent może rozpo-

cząć po tygodniu od zakończenia I etapu rehabilita-

cji, ale w przypadku powikłanego przebiegu choro-

by wymagany jest co najmniej 2–3-tygodniowy

okres stabilizacji. W pierwszych tygodniach zaleca

się jazdę z osobą towarzyszącą. Należy unikać pro-

wadzenia samochodu w godzinach nasilenia ruchu,

w niekorzystnych warunkach atmosferycznych,

w godzinach nocnych i z dużą prędkością.

Podróże lotnicze mogą podejmować tylko pa-

cjenci, których stan jest stabilny, najlepiej z osobą

towarzyszącą, i to nie wcześniej niż po 2 tygodniach

od ustąpienia ostrych objawów choroby.

Aktywność seksualną (z dotychczasowym part-

nerem) pacjenci bez powikłań mogą podjąć po okre-

sie 7–10 dni od ustąpienia ostrych objawów choroby.

Znajomość wielkości wydatków energetyczne-

go podczas różnych rodzajów pracy oraz aktywno-

ści codziennej i rekreacyjnej pozwala określić do-

puszczalne formy aktywności fizycznej i czas ich

trwania (tab. 6.2).

Zagadnienie powrotu do aktywności zawodo-

wej i pozazawodowej pacjentów ze schorzeniami

kardiologicznymi, choć wiąże się z procesem kom-

pleksowej rehabilitacji kardiologicznej, wykracza

jednak poza problemy medyczne.

Na decyzję chorego o powrocie do pracy i aktyw-

ności pozazawodowej wpływają czynniki:

— demograficzne (wiek, płeć);

— psychosocjalne (wykształcenie, stanowisko

— status pracobiorcy lub pracodawcy, względy

finansowe, potrzeba samorealizacji poprzez

pracę, sytuacja rodzinna);

— medyczne.

Rola lekarza w poradnictwie zawodowym

w aspekcie medycznym sprowadza się do:

— oceny możliwości obciążenia chorego;

— oceny ryzyka w aspekcie wykonywanej pracy.

Przez „możliwość obciążenia” rozumie się in-

tensywność wysiłku, z jaką praca może być reali-

zowana w trybie ciągłym. Zależy ona od szczytowej

wydolności ( peak MET) oznaczonej w czasie testu

wysiłkowego oraz od czasu trwania pracy (tab. 6.1)

Przykład:

Badany o wydolności 10 MET może wykonywać pra-

cę o wydatku energetycznym ok. 3,5 MET (35% pe-

ak MET) w ciągu 6–8 h, a pracę o wydatku energe-

tycznym ponad 6 MET nie dłużej niż przez 2 h.

Piśmiennictwo

Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary preven-

tion of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2001;

345: 892–902

Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core compo-

nents of cardiac rehabilitation/secondary prevention

programs. A statement for healthcare professionals

from the American Heart association and the Ameri-

can Association of Cardiovascular and Pulmonary Re-

habilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.

Gohlke H., Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur.

Heart J. 1998; 19: 1004–1010.

Pilote L., Thomass R.J., Dennis C. i wsp. Return to work

after uncomplicated myocardial infarction: a trial of

practice guidelines in the community. Ann. Inter. Med.

1992; 117: 383–389.

Oceniając ryzyko związane z wykonywaniem

pracy, należy brać pod uwagę nie tylko możliwości

Tabela 6.1. Zalecane wartości intensywności wy-

siłku w zależności od czasu jego trwania w trybie

pracy ciągłej

Intensywność wysiłku

Czas trwania

( peak MET)

wysiłku

< 40%

6–8 h

40–60%

4 h

> 60%

2 h

A42

www.fc.viamedica.pl

Socjoekonomiczne aspekty rehabilitacji kardiologicznej

Tabela 6.2. Wydatek energetyczny podczas aktywności różnego rodzaju

Aktywność codzienna

Aktywność rekreacyjna

Aktywność zawodowa

Rodzaj aktywności

MET

Rodzaj aktywności

MET

Rodzaj aktywności/zawód

MET

Siedzenie, niewielka

1,5

Gra na instrumencie

1,8-2,5

Praca biurowa

2,0

aktywność

Podlewanie ogrodu

2,5

Siatkówka (rekreacyjnie) 2,9

Montaż części (siedząc)

3,0

Chodzenie (3,2 km/h)

2,5

Spacer z psem

3,0

Murowanie, tynkowanie

3,5

Wynoszenie śmieci

3,0

Rower (wolno)

3,5

Stolarstwo, spawanie

4,0

Prace domowe

3,5

Pływanie (wolno)

4,5

Naprawa samochodu

5,0

Grabienie trawnika

4,0

Rower (umiarkowanie)

5,7

Ciesielstwo

6,0

Koszenie trawnika

4,5

Narciarstwo

6,8

Praca w kotłowni

7,0

Wchodzenie po schodach 6,0

Jogging

10,2

Kopanie rowów, wyrąb drewna > 9,0

Ryan T.J., Antman E.M., Brooks N.H. i wsp. 1999 update:

ACC/AHA gudidelines for the management of patients

with acute myocardial infarction: executive summary

and recommendations: a report of the American Col-

lege of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Committee on Manage-

ment of Acute Myocardial Infarction). Circulation

1999; 100: 1016–1030.

Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car-

diac rehabilitation. A guide to practice in the 21 st centu-

ry. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.

World Health Organization Expert Committee on Reha-

bilitation after Cardiovascular Diseases, with Special

Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation af-

ter cardiovascular diseases, with special emphasis on

developing countries: Report of a WHO Expert Com-

mittee. WHO, Geneva World Health Organ. Tech.

Rep. Ser. 1993; 831: 1–122.

Rycina 6.1. Ocena ryzyka aktywności seksualnej

schorzeniem układu sercowo-naczyniowego powin-

no obejmować:

— ocenę ryzyka aktywności seksualnej (ryc. 6.1,

tab. 6.3);

— ocenę ryzyka farmakoterapii swoistej;

— ocenę ryzyka aktywności seksualnej, którą to

leczenia umożliwia;

— ocenę wpływu farmakoterapii swoistej na układ

sercowo-naczyniowy;

— analizę możliwych interakcji miedzy stosowa-

nymi lekami;

— edukację;

— psychoterapię;

— rozważenie rezygnacji z leków wpływających

na potencję;

— wdrożenie farmakoterapii swoistej.

6.2. Zaburzenia w pożyciu seksualnym

Życie intymne jest istotnym elementem wa-

runkującym kondycję psychiczną pacjenta kardio-

logicznego. Czynniki zagrożenia zaburzeniami

erekcji są zbieżne z czynnikami ryzyka miażdży-

cy, która jest przyczyną 40% zaburzeń erekcji

u mężczyzn w wieku 50 lat. Na zaburzenia erekcji

skarży się 38–78% pacjentów z chorobami układu

krążenia, więc normalizacja w tym zakresie jest

ważnym elementem kompleksowej rehabilitacji

kardiologicznej.

Postępowanie w przypadku zdiagnozowanych

zaburzeń w sferze życia intymnego u pacjenta ze

www.fc.viamedica.pl

A43

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Tabela 6.3. Ocena ryzyka aktywności seksualnej u osób ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego

A. Grupa małego ryzyka: aktywność seksualna nie stanowi istotnie większego zagrożenia niż u osób zdrowych

i może być inicjowana bez konieczności uprzedniego wykonywania badań i zmiany terapii

Kwalifikacja

— osoby bez objawów klinicznych choroby układu krążenia, ale z co najwyżej dwoma czynnikami ryzyka

— nadciśnienie dobrze kontrolowane

— dławica piersiowa łagodna i stabilna

• ujemna próba wysiłkowa

lub

• dodatnia próba wysiłkowa, gdy:

– znamienne obniżenie ST < 2 mm przy obciążeniu > 7 MET (> 100 W)

– nie wystąpiła reakcja hipertoniczna ani hipotoniczna

– nie zarejestrowano zaburzeń rytm i przewodzenia

— stan po pełnej rewaskularyzacji (ustąpienie dolegliwości, ujemna próba wysiłkowa)

• po PTCA > 2 tyg. (bez powikłań)

• po CABG > 6 tyg. (bez powikłań)

— przebyty niepowikłany zawał serca (bez dolegliwości, ujemna próba wysiłkowa) > 6 tyg.

— zastawkowa wada serca — bezobjawowa

— dysfunkcja lewej komory — bezobjawowa (I klasa wg NYHA)

B. Grupa dużego ryzyka: aktywność seksualna stanowi istotne zagrożenie i jest przeciwwskazana

Kwalifikacja

— istotna zastoinowa niewydolność serca (III i IV klasa wg NYHA)

— świeżo przebyty zawał serca (do 2 tyg.)

— groźne zaburzenia rytmu:

• złośliwe arytmie komorowe

• arytmie wyzwalane przez wysiłek lub emocje

— kardiomiopatie, zwłaszcza przerostowa zwężająca drogę odpływu

— wady zastawkowe średniego i dużego stopnia

— niestabilna choroba wieńcowa

— dławica sercowa istotnie ograniczająca aktywność fizyczną (III i IV klasa wg CCS)

— źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

— hipotonia spoczynkowa (< 90/50 mm Hg) i ortostatyczna

C. Grupa pośredniego ryzyka: aktywność seksualna może stanowić zagrożenie i powinna być wstrzymana do

czasu wykonania badań pozwalających zakwalifikować pacjenta do grupy małego lub dużego ryzyka

Farmakoterapia swoista jest obecnie zdomino-

wana przez inhibitory 5 fosfodwuesterazy 5-FDE:

sildenafil (viagra), wardenafil (levitra) — leki pierw-

szej generacji oraz tadalafil (cialis) — lek drugiej

generacji. Choć umożliwiają one jedynie normalną

aktywność seksualną (nie są to leki podniecające,

których stosowanie u pacjentów kardiologicznych

jest przeciwwskazane), to wykonany wysiłek

i wzbudzone emocje mogą przewyższać możliwo-

ści adaptacyjne nie dość sprawnego układu serco-

wo-naczyniowego u niektórych osób. U chorych

z grupy małego ryzyka nie potwierdzono wzrostu

częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych w przy-

padku stosowania leków umożliwiających normalną

aktywność seksualną. Bezwzględne przeciwwska-

zania istnieją jedynie u osób przyjmujących nitraty

lub donory tlenku azotu. Stosowanie leków hipoten-

syjnych nie stanowi przeciwwskazania, choć wyma-

ga zachowania ostrożności i indywidualizacji podej-

ścia. Nie są znane negatywne skutki zażywania in-

hibitorów 5-FDE na proces rehabilitacji ruchowej.

Piśmiennictwo

Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dys-

function. Impotence. Urol. Clin. North. Am. W.B.

Saunders Company 1995; 22: 699–709.

DeBusk R., Drory Y., Goldstein I. i wsp. Managment of

sexual dysfunction in patients with cardiovascular di-

sease: recommendations of the Princeton consensus

panel. Am. J. Cardiol. 2000; 86 (2A): 62F–68F.

Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. i wsp. Efficacy

and safety of tadalafil for the treatment of erectile dys-

A44

www.fc.viamedica.pl

Socjoekonomiczne aspekty rehabilitacji kardiologicznej

function: results of integrated analyses. J. Urol. 2002;

168 (4 część 1): 1332–1336.

Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H., Rosen R.C.,

Steers W.D., Wicker P.A. Oral sildenfil in the treat-

ment of dysfunction. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1397–

–1404.

Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: compari-

son of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors

sildenafil, vardenfil and tadalafil. Eur. J. Med. Res.

2002; 7:435–446.

nywalna z innymi akceptowanymi metodami lecze-

nia farmakologicznego i interwencyjnego.

Zyski ze zmniejszenia liczby rehospitalizacji,

przyspieszenia powrotu i zwiększenia liczby cho-

rych wracających do pracy mogą przewyższać kosz-

ty rehabilitacji.

Piśmiennictwo

Oldridge N.B. Comprehensive cardiac rehabilitation: is it

cost-effective? Eur. Heart J. 1998; 19 (supl. O): O42–

–O49.

Ades P.A., Pashkow F.J., Nestor J.R. Cost-effectiveness

of cardiac rehabilitation after myocardial infarction.

J. Cardiopulm. Rehab. 1997; 17: 222–231.

Joliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. i wsp. Exercise-based

rehabilitation for coronary heart disease. The Co-

chrane Library. Wyd. 3. Oxford 2001.

6.3. Koszty a efektywność

rehabilitacji kardiologicznej

Efektywność kosztowa rehabilitacji (stosunek

kosztów rehabilitacji do jej skuteczności) w aspek-

cie wpływu na jakość życia jest wysoka — porów-

www.fc.viamedica.pl

A45

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: