, dnia .......................
, dn. r.pieczęć nagłówkowa szkoły
1. Data wypadku godzina
miejsce wypadku
2. Rodzaj wypadku: śmiertelny, ciężki, zbiorowy*
3. Skutki wypadku (wg opinii lekarza)
4. Imię i nazwisko poszkodowanego ucznia, wychowanka
data urodzenia
5. Wstępne rozeznanie przyczyn i okoliczności wypadku
Podstawa prawna:§41 ust.2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach [Dz.U.2003.6.69]
pieczęć i podpis dyrektora
Rozdzielnik:
1. Organ prowadzący szkołę
2. Organ nadzorujący (Kuratorium owiaty)
3. Prokuratura
4. Państwowa Inspekcja Sanitarna (zatrucia pokarmowe)
5. a/a
* Niepotrzebne skreślić
jakub_m_d