1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Numer dokumentu

3. Status

WNIOSEK o wydanie zaświadczenia,

że od majątku nabytego w drodze DAROWIZNY

zapłacono lub nie należy się podatek

0209-8

Podstawa prawna : 

art.306a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r.Nr 8, poz. 60 z późn.zm)

A. ORGAN PODATKOWY

4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek

                                                                 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwisko

6. Pierwsze imię

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

7. Kraj

8. Województwo

9. Powiat

10. Gmina

11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

17. Telefon

C. WNIOSEK

18. Treść

Proszę o wydanie zaświadczenia, że od majątku nabytego w drodze umowy darowizny

objętej aktem notarialnym Rep.A................................................. z dnia ................................................

w której jako strony występują: .........……………………………………………………………...................

......…………………..…………………………………………………..........................................................

………………………………………………………………………………………………………………...........

podatek zapłacono / nie należy się

Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia  …..………………………………................................

………………………………………………………………………………………………………………...........

Do wniosku dołączam opłatę skarbową w kwocie 17zł. uiszczoną na konto Burmistrza Miasta w Kłodzku

nr 62 9588 0004 7100 1010 2000 0020

*niepotrzebne skreślić

Kontakt US↔Podatnik:   Adres e-mail  ................................................................................

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

19. Data

..................................

20.      Podpis

.................................................