WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca .............................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania......................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu.................................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu (zaznacz właściwy):
a) najem
b) podnajem
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f) własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h) inny tytuł prawny
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia użytkowa lokalu .......................................... w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni *) ..................................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu......................................................................................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku ...................................................................................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju .............
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest, b) brak**)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie, ciepła woda – a) jest, b) brak**)
9. Instalacja gazu przewodowego – a) jest, b) brak**)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym....................................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego (według deklaracji)..................................................
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***) ............................................. (według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu pkt 2–5, 7–9, 12
..........................................
(podpis zarządcy)
.......................................... ..............................................
(podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego)
*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50%, pod warunkiem że udział
powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.
**) niepotrzebne skreślić
***) miesiąc, w którym składany jest wniosek
kamillaaa