Postepowanie w spastycznosci.pdf

FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 3, 241248

Michael P. Barnes

Postêpowanie w spastycznoci

The Management of Spasticity

University of Newcastle upon Tyne Hunters Moor Regional Neurorehabilitation Centre

Streszczenie

Bez w¹tpienia spastycznoæ jest powodem znacznej niesprawnoci. Niestety jest czêsto le leczona

i prowadzi do wielu powik³añ, które powoduj¹ dalsze problemy u niesprawnej osoby, a tak¿e u jej

rodziny. Obecnie znanych jest wiele skutecznych rodzajów leczenia. Niemniej nim wybierze siê

odpowiedni rodzaj leczenia, powinno siê okreliæ cele rehabilitacji oraz metody oceny pacjenta, aby

stwierdziæ czy zamierzone cele rehabilitacji zosta³y osi¹gniête. Leczenie powinno byæ prowadzone

przez wielospecjalistyczny zespó³, w sk³ad, którego wchodz¹: rehabilitant, neurolog i fizjoterapeuta.

Równie¿ osoba ze spastycznoci¹, a czêsto tak¿e jej rodzina powinna byæ zaanga¿owana w proces

edukacji. Stosunkowo proste zabiegi fizjoterapeutyczne mog¹ byæ niezwykle pomocne, np. zwróce-

nie uwagi na pozycjê. Rola lekarza pocz¹tkowo skupiona jest na doustnym leczeniu. Mimo, ¿e ca³y

czas dysponujemy starszymi lekami takimi jak: diazepam, baklofen, czy dantrolen, pojawi³y siê nowe

leki takie jak: tizanidina, czy gabapentyna. Niemniej najczêciej mamy do czynienia ze spastycz-

noci¹ miejscow¹, która wymaga miejscowego leczenia. Mimo ¿e blokady nerwów wykonywane

z fenolu s¹ niekiedy pomocne, obecnie rekomendowane jest u¿ycie toksyny botulinowej. Obecnie

dysponujemy niezbitymi dowodami na skutecznoæ toksyny botulinowej, która jest znacz¹cym

osi¹gniêciem w leczeniu spastycznoci. Bardziej z³o¿one problemy mog¹ byæ rozwi¹zane przez

podanie baklofenu, a niekiedy fenolu dokana³owo, a w ostatecznoci przez zabieg chirurgiczny.

Zastosowanie odzie¿y z laikry do leczenia bardziej rozsianych postaci spastycznoci sta³o siê obecnie

modne i skuteczne. Podsumowuj¹c, leczenie spastycznoci jest znacznym wyzwaniem dla zespo³u

rehabilitacyjnego, a z³o¿one podejcie mo¿e skutkowaæ znaczn¹ korzyci¹ dla niesprawnej osoby.

Summary

There is no doubt that spasticity is a significant cause of disability. Regrettably it is a condition that

is often poorly treated and can result in a range of unnecessary complications, which can cause

further problems for the disabled person and their family. There are now a number of effective

treatment options. However, before such options are defined the specific goals of rehabilitation

need to be clarified and an appropriate outcome measure chosen in order to determine when such

goals are being met. The treatment should be multidisciplinary and input from either the rehabilita-

tion physician, or neurologist, and a physiotherapist is essential. Involvement of the person with

spasticity, and often their family, is also important in the education process. Relatively simple

physiotherapy interventions can be remarkable helpful, including attention to positioning and

seating. The role of the physician initially focuses on oral medication. Although we still have older

drugs including diazepam, baclofen and dantrolene there are now more modern drugs including

tizanidine and, more recently, gabapentin. However, most spasticity is focal in origin and thus

requires focal treatment. Although phenol nerve blocks are sometimes helpful the use of botulinum

242

MICHAEL P. BARNES

toxin is now to be highly recommended. There is now clear evidence of the efficacy of botulinum

toxin, which has been a significant advance in our management of spasticity. More advanced and

difficult to treat problems can be alleviated by intrathecal baclofen or sometimes intrathecal phenol

or, as a last resort, surgical intervention. The advent of lycra garments for the overall management

of more diffuse spasticity is now becoming both fashionable and effective. In conclusion the man-

agement of spasticity is a significant challenge to the rehabilitation team and a combined approach

can produce significant benefit for the disabled person.

S³owa kluczowe: spastycznoæ, rehabilitacja, doustne leki przeciwspastyczne, toksyna botulinowa

Key words:

spasticity, rehabilitation, oral anti-spastic agents, botulinum toxin

Wprowadzenie

Nie ma w¹tpliwoci, ¿e spastycznoæ mo¿e byæ znacz¹c¹ przyczyn¹ niespraw-

noci po udarze mózgu. Zadziwiaj¹cy jest fakt, i¿ do tej pory nie ma zbyt wielu

badañ o wysokiej jakoci na temat czêstoci wystêpowania spastycznoci, bêd¹cej

przyczyn¹ niesprawnoci po udarze, a jednoczenie s¹ dane dotycz¹ce wystêpo-

wania spastycznoci w stwardnieniu rozsianym i uszkodzeniu rdzenia krêgowego.

I tak oko³o 50% pacjentów po udarze mózgu ma spastycznoæ utrudniaj¹ca leczenie.

Niew¹tpliwie spastycznoæ mo¿e byæ istotnym problemem w funkcjonowaniu

i dodatkowo byæ g³ówn¹ przyczyn¹ bólu. Nie leczona lub le leczona spastycznoæ

jest tak¿e potencjaln¹ przyczyn¹ powik³añ jak przykurcze miêni, a co za tym

idzie powodem zwiêkszonej koniecznoci opieki pielêgniarskiej czy innej. Jeste-

my, wiêc zadowoleni, i¿ wzrasta orê¿ mo¿liwoci leczenia spastycznoci poprzez

nowe leki jak tizanidyna czy toksyna botulinowa. Jakkolwiek leczenie przez lekarza

rodkami farmakologicznymi jest g³ówn¹ metod¹, to nale¿y podkreliæ multi-

dyscyplinarne podejcie do problemu spastycznoci ³¹cznie z wyt³umaczeniem

problemu pacjentowi i dobrym prowadzeniem fizjoterapii oraz oprotezowania.

Definicja spastycznoci

Spastycznoæ by³a pocz¹tkowo zdefiniowana przez Lancea i wsp. W 1980 roku

jako motoryczne zaburzenie charakteryzuj¹ce siê szybkim wzrostem napiêcia

tonicznego miêni ze wzmo¿eniem odruchów ciêgnistych, wynikaj¹ce z nadpo-

budliwoci odruchu rozci¹gowego, jako jeden z komponentów zespo³u górnego

motoneuronu. Ta definicja podkrela fakt, i¿ spastycznoæ jest jedn¹ z ró¿nych

cech charakterystycznych dla uszkodzenia górnego motoneuronu. Tak, wiêc wiele

innych cech uszkodzenia motoneuronu mo¿e byæ bardziej odpowiedzialnych za

niesprawnoæ ni¿ sama spastycznoæ. Zespó³ uszkodzenia górnego motoneuronu

(UMN) mo¿e byæ rozpatrywany w dwóch kategoriach grupie objawów pozy-

tywnych i negatywnych. Negatywne cechy uszkodzenia UMN charakteryzuj¹ siê

redukcj¹ aktywnoci motorycznej przyczyniaj¹c siê do niedow³adu, spadku spraw-

noci i ³atwego mêczenia siê. Te cechy czêciej daj¹ upoledzenie sprawnoci ni¿

POSTÊPOWANIE W SPASTYCZNOCI

243

objawy pozytywne. Pozytywne cechy uszkodzenia UMN te¿ mog¹ dawaæ nie-

sprawnoæ, ale czêciej poddaj¹ siê aktywnemu leczeniu. Fizjologiczne objawy

tych cech to wzrost napiêcia miêniowego, czêsto objawy patologiczne jak objaw

Babiñskiego i klonusy.

Z tego punktu widzenia istotne dla pacjenta jest ocenienie pozytywnych cech

zespo³u uszkodzenia UMN (skurcz zginaczy i prostowników, równoczesny skurcz

grup miêni agonistycznych i antagonistycznych utrudniaj¹cy sprawny ruch koñ-

czyny). Czasami mimowolne aktywacje miêni odleg³ej grupy mog¹ utrudniaæ

ruch (tzw. reakcja wi¹zana). Np. indywidualna próba wykonania ruchu rêki wy-

wo³ywa³a skurcz lub wyprostowanie nogi. Spastycznoc podlega fluktuacji w za-

le¿noci od pozycji cia³a, zmêczenia, stresu czy stosowanych leków. Obserwacje

kliniczne czy badania przy³ó¿kowe powinny przyczyniæ siê do decyzji o leczeniu

i eliminacji czynników sprzyjaj¹cych spastycznoci.

Leczenie przyczynowe

Leczenie spastycznoci, jak i ca³y proces rehabilitacyjny, powinny rozpocz¹æ

siê od ustalenia strategii dla danego pacjenta. Po pierwsze nale¿y odpowiedzieæ

na pytanie czy spastycznoc wymaga leczenia. Niew¹tpliwie nale¿y oceniæ to in-

dywidualnie.

I tak spastycznoæ w koñczynie dolnej mo¿e s³u¿yæ jako wzmocnienie w pod-

trzymaniu osoby w czasie chodzenia, przemieszczania siê czy ubierania. W general-

nej ocenie nale¿y uwzglêdniæ 3 punkty jak leczenie dla: poprawy funkcjonowania,

zmniejszenia ryzyka powik³añ i zmniejszenia bólu. Czasami u³atwienie opieki pie-

lêgnacyjnej poprzez utrzymanie higieny, ubieranie siê czy przemieszczanie jest

ju¿ zadowalaj¹ce. Obecnie stosowana Zmodyfikowana Skala Ashwortha jest najle-

piej przystosowan¹ skal¹ do oceny metod leczenia spastycznoci, wykorzystywana

jest powszechnie w wieloorodkowych badaniach klinicznych. Inne testy jak me-

chaniczne czy neurofizjologiczne coraz czêciej s¹ stosowane w badaniach klinicz-

nych. Praktyczna skala oceny niesprawnoci jak skala Barthela czy Pomiar Nieza-

le¿nego Funkcjonowania (FIM), specyficzne pomiary zdolnoci do chodzenia,

funkcjonowania rêki czy wspó³istnienia bólu mog¹ byæ te¿ przydatne w badaniach.

ODPOWIEDNIE LECZENIE

Edukacja

Bardzo istotne jest, aby osoba chora i jej opiekunowie poinformowani byli

o mechanizmie powstawania spastycznoci. Powinno wyjaniæ siê, ¿e proste czyn-

niki mog¹ nasilaæ spastycznoæ jak: z³e siedzenie, p³askostopie czy nieodpowiednie

obuwie. U osób bêd¹cych w pi¹czce lub z zaburzeniami poznawczymi nasilenie

spastycznoci mo¿e byæ przyczyn¹ zatrzymania moczu czy infekcji, ciê¿kich za-

paræ, odle¿yn a nawet objawów ostrego brzucha i z³amañ koñczyny dolnej.

244

MICHAEL P. BARNES

Fizjoterapia

Fizjoterapeuta powinien odgrywaæ g³ówn¹ rolê w edukacji pacjenta, nauki

utrzymania prawid³owej pozycji cia³a, prawid³owego siedzenia, ewentualnego

oprotezowania i przygotowania ortez oraz ich odpowiedniego u¿ywania. Poprawna

pozycja cia³a jest bardzo wa¿nym aspektem leczenia spastycznoci. Np. pozycja

le¿¹ca na plecach w ³ó¿ku mo¿e zdecydowanie nasilaæ napiêcie miêniowe.

Fundamentaln¹ podstaw¹ pozycji siedz¹cej jest to, aby cia³o utrzymywa³o równo-

wagê, symetriê i stabiln¹ pozycjê, co zwiêksza funkcjonalnoæ i komfort leczenia.

Oczywicie s¹ ró¿ne mo¿liwoci utrzymania tej pozycji: np. plastrowanie stopy

(podeszwy buta), zablokowanie kolana, podpieranie okolicy lêdwiowej, boczne

podpieranie tu³owia oraz liczne metody podpierania g³owy i szyi. Pozycja kom-

fortowego siedzenia minimalizuj¹ca spastycznoæ mo¿e byæ uzyskana u wielu

pacjentów. Fizjoterapeuta czêsto jest odpowiedzialny za zastosowanie szyn czy

opatrunków unieruchamiaj¹cych koñczyny. Powy¿sze postêpowanie oczywicie

powinno byæ prowadzone codziennie. Inne techniki fizjoterapeutyczne w³¹czaj¹c

leczenie ciep³em i zimnem, stymulacja elektryczna, równie¿ maj¹ dzia³anie

przeciw spastyczne, ale efekt ten utrzymuje siê krótko. Po³¹czenie technik takich

jak: ortezy, prawid³owa pozycja cia³a, leczenie p/bólowe spastycznoci, oraz

nowe techniki dynamiczne, jak: metoda Bobathów, torowanie prioprioceptywne

nerwowo-miêniowe, technika Brunstorm, oraz techniki zaproponowane przez

Corona i Shepharda sprzyjaj¹ leczeniu spastycznoci. Trudno wypowiedzieæ siê,

która z nich jest lepsza wymaga to badañ prospektywnych, kontrolowanych.

Edwards (7) próbuje odpowiedzieæ na to pytanie, u¿ywaj¹c wielu ró¿nych inter-

wencji fizjoterapeutycznych.

Leczenie farmakologiczne

Lekarze maj¹ obecnie wiele mo¿liwoci leczenia spastycznoci. Po pierwsze

maj¹ wiele ró¿nych leków, wraz z mo¿liwoci¹ ró¿nych technik podania iniekcji

toksyny botulinowej.

Leczenie doustne

Nie ma jasnej odpowiedzi, który z leków jest lepszy w leczeniu spastycznoci

(nie ma te¿ zbyt wielu kontrolowanych badañ klinicznych). Leczenie oczywicie

obarczone jest dzia³aniami niepo¿¹danymi, co ogranicza ich zastosowanie.

Diazepam

To pierwszy przeciw spastyczny lek stosowany z dobrym efektem, ale ograni-

czenie wynika z dzia³añ niepo¿¹danych. Niestety w dawkach p/spastycznych daje

czêsto znu¿enie i sennoæ, tote¿ podanie w godzinach wieczornych mo¿e mieæ

korzystne dzia³anie, oczywicie w krótkotrwa³ym leczeniu.

Baclofen

To nadal szeroko stosowany rodek p/spastyczny. To strukturalny analog GABA,

³¹cz¹cy siê z receptorem GABA-B. Rekomendowane dawki to 40100 mg na dobê

POSTÊPOWANIE W SPASTYCZNOCI

245

w dawkach podzielonych (ze wzglêdu na krótki okres pó³trwania). Znanych

jest kilka badañ klinicznych, które ewidentnie wykazuj¹ korzystne dzia³anie ba-

klofenu w spastycznoci pierwotnie mózgowej, ale bez jasnej etiologii w spas-

tycznoci pierwotnie rdzeniowej. Niestety efektywnoæ czêsto ograniczona jest

sennoci¹, znu¿eniem, niedow³adami miêni, rzadziej ataksj¹, bólami g³owy, dr¿e-

niami miêniowymi, rzadko, ale mog¹ te¿ wyst¹piæ napady padaczkowe, halu-

cynacje i psychoza.

Dantrolen

Dantrolen ma inny mechanizm dzia³ania ni¿ baclofen. Dzia³a obwodowo

i prawdopodobnie hamuje nap³yw jonów wapniowych z retikulum endoplazma-

tycznego daj¹c rozkojarzenie przewodzenia pobudzenie/skurcz. Ten w³anie efekt

wykorzystuje siê w leczeniu spastycznoci, ale efektywnoæ zbli¿ona jest tu do

leczenia baklofenem. U 0,5% osób stosowanie dantrolenu mo¿e wywo³aæ zabu-

rzenia funkcji w¹troby wraz z zapaleniem w¹troby. W zwi¹zku z tym u wszyst-

kich osób leczonych dantrolenem nale¿y wykonywaæ okresowe badania kontrolne

enzymów w¹trobowych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e maksymalna dawka to do 400 mg

na dobê, przy czym wiele osób dobrze odpowiada na mniejsze dawki leku.

Tizanidyna

Lek ³atwo dostêpny w sklepach Wielkiej Brytanii. Nie do koñca znany jest

jego mechanizm dzia³ania, ale wiadomo, i¿ jest orodkowym agonist¹ receptora

alfa-2 adrenergicznego i efekt dzia³ania wynika z wi¹zania siê z receptorem imi-

dazolowym.

Przeprowadzono wiele badañ klinicznych na setkach pacjentów z zastosowa-

niem tizanidyny w leczeniu spastycznoci. Jednak dzia³ania niepo¿¹dane w znacz-

nym stopniu ograniczaj¹ jej zastosowanie, nale¿y tu wymieniæ sennoæ, ³atw¹

mêczliwoæ, suchoæ w ustach, zawroty g³owy, hipotoniê ortostatyczn¹, os³abie-

nie si³y miêniowej. Tu podobnie, jak przy stosowaniu dantrolenu, nale¿y kontro-

lowaæ parametry wydolnoci w¹troby.

Inne rodki

Opisano kilka badañ klinicznych z zastosowaniem klonidyny. Ponadto ciekawe

wydaje siê zastosowanie kanabinoidów, a niektóre badania (niestety przeprowa-

dzone na ma³ych grupach pacjentów) dowodz¹, ¿e doustna postaæ THC (delta-9-

terta-hydrocanabinoidu) jest korzystna w leczeniu spastycznoci.

W modelach zwierzêcych zablokowanie receptorów kanabinoidowych powo-

dowa³o ograniczenie spastycznoci i dr¿enia. Oczywicie te podstawy teoretyczne

wymagaj¹ dalszych badañ klinicznych. Cutter i wsp. Przeprowadzili badania pro-

spektywne (kontrolowane, podwójnie lepe) przedstawiaj¹ce znaczenie dzia³ania

gabapentyny (leku p/padaczkowego) w stwardnieniu rozsianym. Stwierdzili zna-

cz¹c¹ statystycznie redukcjê spastycznoci w grupie leczonej gabapentyn¹. Niestety

lek ten ma równie¿ dzia³ania uboczne ograniczaj¹ce zastosowanie, m.in. zaburze-

nia koncentracji uwagi i zmêczenie.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: