Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe.doc

………………………………………………………..

(pieczątka świadczeniodawcy z numerem umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia)

................................................................................................................... (nr ewidencyjny skierowania nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia)

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe

Nazwisko i imię......................................................................................................................numer PESEL. ........................................................... Adres zamieszkania: ......................................................              _ _.-_ _ _              .........................................nr tel. ………………………..

(ulica – nr domu i mieszkania)              (nr kodu pocztowego)              (miejscowość)

Adres do korespondencji: (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ...........................................              _ _.-_ _ _              ……………………… (ulica – nr domu i mieszkania)  (nr  kodu pocztowego)              (miejscowość)

Dotyczy dzieci:

Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka........................................................................numer PESEL.............................................................. Rodzaj szkoły, klasa:....................................................................................................................................................................................................

============================================================================================================= I. WYWIAD (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie):

....................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................... Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci):......................................................................................................................................................................

Przebyte leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat (podać rok i uzdrowisko):.....................................................................................

II.BADANIE PRZEDMIOTOWE: Waga ……….. Wzrost...