Kwestionariusz Obserwacji Klinicznych.doc

Kwestionariusz Obserwacji Klinicznych

Imię.....................................................................

Nazwisko............................................................

Data urodzenia....................................................

Data badania........................................................

Wiek dziecka.......................................................

Telefon.................................................................

1. Ogólne wrażenie:......................................................................................................

    ..................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

2. Obronność dotykowa

     3 – brak reakcji

     2 – dyskomfort

     1 – wyraźna reakcja obronna

3. Napięcie mięśniowe

    3 – prawidłowe

    2 – nieznacznie obniżone

    1 – hypotonia

    X – hypertonia

    Różnice P/L..............................................................................................................

4. Preferencja oka                                                                oko                            ręka

·         spojrzenie przez dziurkę od klucza/papier            P/L                            P/L

·         spojrzenie przez otwór w innym przedmiocie      P/L                             P/L

·         kalejdoskop                                                           P/L                             P/L

5. Ruchy gałek ocznych

A.   





Wodzenie za przedmiotem

                       ..........................            

                       ..........................

                       ...........................                                    

                       ...........................

                       ...........................

                       ...........................

                       ...........................                           3 - prawidłowe

                                                                             2 – nieznacznie zaburzone

                       ...........................                           1 – słabe

B.     Lokalizacja (5 pozycji na obrzeżach pola widzenia)

3 – prawidłowa

2 – nieznaczne trudności

          1 – widoczne trudności

C. Konwergencja

      3 – prawidłowa

      2 – nieznacznie zaburzona

      1 – brak płynności

D. Naśladowanie wolnych ruchów

      3 – prawidłowe, płynne

      2 – nieznacznie zaburzone

      1 – słabe

7. Diadochokineza

    Ilość ruchów rotacji przedramion w ciągu 10 sekund.

                                  Ilość ruchów przedramion           Rytm           Pozycja łokci

   Prawa ręka                ..........................................           .........           ......................

    Lewa ręka                  .........................................           .........           ......................

    Obie ręce                   ........................................            .........           ......................

8. Próba kciuk – palce

prawa ręka                                   lewa ręka                                    obie ręce jednocześnie

3- prawidłowa                                  3 – prawidłowa                                3 – prawidłowa

2 – nieznacznie zaburzona               2 – nieznacznie zaburzona               2 – nieznacznie zaburzona

1 – nieprawidłowa                           1 – nieprawidłowa                            1 - nieprawidłowa    

9. Motoryka języka

na zewnątrz jamy ustnej:

prawo............................

lewo..............................

góra..............................

dół................................                  3 - prawidłowa  

                                                       2 – nieznacznie zaburzona

wewnątrz jamy ustnej:                   1 - nieprawidłowa 

prawo.........................

lewo...........................

góra............................

dół..............................

ruchy okrężne.............

10. Wyprost w pozycji pronacyjnej

      3 – utrzymuje pozycję 20 sekund lub dłużej bez większego wysiłku

      2 – utrzymuje pozycję 10 – 29 sekund z dużym wysiłkiem

      1 – nie utrzymuje pozycji lub utrzymuje 1 – 9 sekund z dużym wysiłkiem

11. Zgięcie w pozycji supinacyjnej

      3 - utrzymuje pozycję 20 sekund lub dłużej bez większego wysiłku

      2 – utrzymuje pozycję 10 – 29 sekund z dużym wysiłkiem

      1 – nie utrzymuje pozycji lub utrzymuje 1 – 9 sekund z dużym wysiłkiem

12. Test Schildera

zmiany w pozycji ramion        rotacja tułowia          opór głowy          choreoatetoza           dyskomfort

3- prawidłowa                                    3- prawidłowa                   3 – brak                     3 – brak                            3 – nie zgłasza

2 – nieznacznie zaburzona                 2 – nieznaczna                  2 – nieznaczny          2 – nieznaczna                  2 - nieznaczny 

1 – nieprawidłowa                              1 – nieprawidłowa            1 – duży                    1 – widoczna                    1 – duży

                                                                 (znaczna)                                                           (znaczna)

13. Współskurcz w obrębie ramion, barków, szyi

      3- prawidłowy

      2 – nieznacznie zaburzony

      1 – nieprawidłowy

14. Reakcji równoważne

pozycja pronacyjna                    pozycja czworaka                         pozycja siedząca

3 – prawidłowe                                   3 – prawidłowe                                        3 – prawidłowe

2 – nieznacznie zaburzone                  2 – nieznacznie zaburzone                      2 – nieznacznie zaburzone                

1 – słabe/brak                                      1 – słabe/brak                                          1 – słabe/brak 

15. Obronny wyprost ramion do przodu

      3- prawidłowy

      2 – nieznacznie zaburzony

      1 – słaby/brak

16. Systematyczny toniczny odruch szyjny

       3 – prawidłowy

       2 – nieznaczne zmiany w ułożeniu kończyn

       1 – znaczne zmiany w ułożeniu kończyn

17. Asymetryczny toniczny odruch szyjny

     3 – brak ugięcia kończyny przy zwrocie głowy w bok

     2 – nieznaczne ugięcie kończyny przy zwrocie głowy w bok

     1 – znaczne ugięcie kończyny przy zwrocie głowy w bok

P / L ...............................................................................................

18. Pozycja integrująca asymetryczny toniczny odruch szyjny

     3 – utrzymuje równowagę w pozycji

     2 – utrzymuje z niewielką trudnością równowagę w pozycji

     1 – nie utrzymuje pozycji

1