oswiadczenie_sprawcy_kolizji.pdf
(
78 KB
)
Pobierz
Microsoft Word - oswiadczenie_sprawcy_kolizji.doc
................................ .........................
(miejscowość) ( data)
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany(a) ......................................................., zamieszkały(a) w .......................................... przy ulicy
.................................................., nr tel …............................., posiadający(a) prawo jazdy kategorii ......................,
legitymujący(a) się dowodem osobistym ......................................... wydanym przez .............................................,
oświadczam, że dnia …......................... o godzinie …................ w miejscowości ................................................
przy ulicy ............................................................. kierując pojazdem marki .............................................. o nr
rejestracyjnym ...................................., którego właścicielem jest .....................................................................
(właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC):
zakład ubezpieczeń ..................................................................., polisa nr .................................................., okres
ubezpieczenia: .................................), spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został(a) poszkodowany(a)
............................................................................., posiadający(a) pojazd marki ................................................. o
nr rejestracyjnym ................................, pojazd ten był kierowany przez ...................................................................
..........................................................
(data i podpis sprawcy)
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI
1.
Okoliczności kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Inne szkody: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
Świadkowie zdarzenia:
a.
.............................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
b.
.............................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
c.
.............................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
............................................ ............................................ ............................................
podpisy świadków podpis poszkodowanego podpis sprawcy
Plik z chomika:
bunia1307
Inne pliki z tego folderu:
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej.pdf
(228 KB)
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej.docx
(79 KB)
oswiadczenie_sprawcy_kolizji.pdf
(78 KB)
zzl_pdf.pdf
(6524 KB)
PIENIĄDZ, EWOLUCJA I JEGO FUNKCJE.docx
(24 KB)
Inne foldery tego chomika:
Angielski
E-BOOKI
Galeria
Moja półka
Moje ;)
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin