Załącznik nr 1
do Regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej studentom SGGW wprowadzonego zarządzeniem nr 58 Rektora SGGW
z dnia 29 września 2010 r.
Warszawa, dn. ....................................
Nr wniosku ....................... Data ........................ Rok akademicki..................................................
Podpis osoby przyjmującej ................................
Adnotacje/uwagi.................................................
............................................................................
KOMISJA STYPENDIALNA ...............................................................
WNIOSEK O PRZYZNANIE stypendium socjalnego/stypendium na wyżywienie/stypendium mieszkaniowego*)
miejsca w domu studenckim*)
I. Dane studenta
Nazwisko ............................................................................................................................................................................................
Imiona .................................................................................................................................................................................................
Kierunek studiów .................................................................................................... ...................Studia stacjonarne/niestacjonarne*) Rok studiów ............... Semestr studiów ...................Nr albumu ...................................... Nr PESEL ..............................................
Adres stałego zameldowania: kod pocztowy ......................... miejscowość ......................................................................................
ulica ......................................................................................................... nr domu .............................. nr lokalu ..............................
Adres e-mail: ........................................................................................... telefon ..............................................................................
Nr rachunku bankowego __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
II. Dochody
Dochody członków rodziny studenta osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym złożenie wniosku, tj. w roku .....................
Lp.
Imię i nazwisko (wszystkich członków rodziny)
Stopień pokrewień-stwa
Data urodzenia
Dochody (zł)
Dochód ogółem (zł)
Opodatkowane podatkiem dochodowym na zasadach ogólnych1
Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym
Inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu
1.
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
...
nikosia20