IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO UCZNIA ……………………………………………………………………………..……………………………………………….....
Nazwa przedszkola, szkoły lub placówki zakładającej Kartę …………………………………………………………………………….……………………….....
Dane kontaktowe przedszkola/szkoły/placówki zakładającej Kartę (adres, telefon, e-mail) ……………………………………….………………………………
Data założenia Karty ………………………
Rok szkolny………………………Oznaczenie klasy/grupy, do której uczęszcza uczeń …………Wiek ucznia ………………………
Język, w którym uczeń się komunikuje (ważny w przypadku obcokrajowców) …………………………………….………………………………………………
Dane kontaktowe do rodziców:
MATKA:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Imię i nazwisko, numer telefonu, e-mail i adres do korespondencji
OJCIEC
Do kogo mają być kierowane informacje (proszę podkreślić właściwe):
- do obojga rodziców,
- tylko do matki
- tylko do ojca
- do prawnego opiekuna
ROZPOZNANIE
Diagnoza wynikająca z:
– orzeczenia o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego,
Data wydania orzeczenia …………… Numer orzeczenia ……………
– orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania
– opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej
Data wydania opinii …………… Numer opinii ……………
Informacja o potrzebie objęcia ucznia pomocą psychologiczno-pedagogiczną na podstawie rozpoznania dokonanego przez zespół
…………………………………………………………………………………………………………………
Informacje o funkcjonowaniu ucznia oraz zakres w którym uczeń wymaga pomocy
(wynikające z dokumentacji dziecka oraz z rozpoznania dokonanego przez nauczycieli i specjalistów w szkole)
Każdy z opisywanych obszarów powinien zawierać opis zaobserwowanych mocnych stron dziecka, umiejętności dziecka trudności i/lub uzdolnień)
Obszar funkcjonowania
Opis funkcjonowania dziecka w danym obszarze
(wpływ na naukę i sytuację szkolną dziecka)
Potrzeby wynikające z diagnozy dziecka w danym obszarze
Uwagi
Ogólna sprawność fizyczna dziecka (motoryka duża)
Sprawność rąk dziecka (motoryka mała)
Zmysły (wzrok, słuch, czucie, węch, równowaga) i integracja sensoryczna
Komunikowanie się oraz artykulacja
Sfera poznawcza (opanowanie technik szkolnych, zakres opanowanych treści programowych, osiągnięcia i trudności, myślenie, uwaga, pamięć)
Sfera emocjonalno-społeczna (radzenie sobie z emocjami, relacje z dorosłymi, relacje z rówieśnikami,
Samodzielność i możliwości w zakresie samodecydowania
Uzdolnienia
Stan zdrowia dziecka
Inne obszary ważne z punktu widzenia funkcjonowania ucznia:
Szczegółowe informacje o stanie zdrowia i sprawności dziecka wpływające na funkcjonowanie w szkole
1. Przejawy choroby, które mogą wpływać na samopoczucie i/lub bezpieczeństwo dziecka, albo ważne informacje dotyczące sprawności ucznia
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Ważne wskazania i przeciwwskazania medyczne (m.in. związane z podawaniem leków, dietą itp.)
3. Inne wskazania
Pomoc potrzebna uczniowi w zakresie doradztwa edukacyjno-zawodowego (wsparcie potrzebne uczniowi do planowania dalszej edukacji i kariery zawodowej – dotyczy uczniów w gimnazjum i szkołach ponadgimnazjalnych)
ZALECANE PRZEZ ZESPÓŁ FORMY SPOSOBY I OKRES UDZIELANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
Zalecane formy
Sposoby udzielania pomocy
Okres trwania
Dodatkowe uwagi, wskazania, sugestie
HARMONOGRAM SPOTKAŃ ZESPOŁU: ……………………………………………
…………………………… …………………………………..
Podpisy osób uczestniczących Podpis dyrektora przedszkola, szkoły
w posiedzeniu Zespołu lub placówki
ZATWIERDZONE PRZEZ DYREKTORA FORMY POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły/placówki)
Lp.
Formy pomocy
Wymiar godzin
marzena_kaszowska