Umowa ubezpieczenia i stosunek ubezpieczenia
Wprowadzenie
Kwestie związane z umową ubezpieczenia oraz stosunkiem ubezpieczenia są uregulowane w kodeksie cywilnym – w Księdze trzeciej „Zobowiązania”. Umowie ubezpieczenia szczegółowo poświęcony jest Tytuł XXVII – artykuły 805-834. Należy jednak podkreślić, iż duże znaczenie mają także ogólne zapisy kodeksu cywilnego (chociażby Tytuły I (Przepisy ogólne) i III (Ogólne przepisy o zobowiązaniach umownych)) jak również Ustawa o działalności ubezpieczeniowej. 13 kwietnia 2007 roku Sejm przyjął ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 82 poz. 557). Przepisy te weszły w życie 10 sierpnia 2007 roku powodując bardzo istotne zmiany w regulacji umowy ubezpieczenia. Niektóre z nich miały charakter czysto redakcyjny (m.in. zastąpienie pojęcia „zakład ubezpieczeń” na „ubezpieczyciela”) – inne fundamentalny. Część zapisów była od dawna oczekiwana, jednak kilka uregulowań wzbudza także niemało kontrowersji.
Umowa ubezpieczenia, stosunek ubezpieczenia oraz podstawowe obowiązki stron
Zgodnie z kodeksem cywilnym „przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę” (art. 805 § 1 kc).
Dla umowy ubezpieczenia nie zastrzeżono obowiązku zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. Zatem umowa ubezpieczenia zawarta w formie ustnej jest ważna i rodzi pełne konsekwencje cywilnoprawne. Na tle ustnie zawartej umowy mogą jednak powstać poważne trudności natury dowodowej (zarówno procesowe jak i faktyczne).
Z powyższym nie pozostaje w sprzeczności zapis z art. 809 kc mówiący, iż ubezpieczyciel powinien potwierdzić zawarcie umowy dokumentem ubezpieczenia (np. polisą czy certyfikatem ubezpieczenia). Wynika stąd jedynie obowiązek dokumentowania faktu zawarcia umowy ubezpieczenia w formie pisemnej i to bez sankcji nieważności umowy w razie niespełnienia tej powinności.
Umowa ubezpieczenia zawierana jest między ubezpieczycielem (zakładem ubezpieczeń) a ubezpieczającym. I tylko te dwa podmioty mogą być stronami tej umowy. Ubezpieczyciel to podmiot, który przejmuje ryzyko otrzymując w zamian składkę oraz zobowiązany do wypłaty określonego w umowie świadczenia. Natomiast ubezpieczający to osoba odpowiedzialna za kontakty z zakładem ubezpieczeń i zobowiązana do zapłaty składki. Gdy umowa ubezpieczenia jest zawierana na własny rachunek, to ubezpieczający jest równocześnie ubezpieczonym (tj. osobą, której interes majątkowy został objęty ochroną ubezpieczeniową). Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby umowa ubezpieczenia została zawarta na cudzy rachunek (przed 10.08.2007 – na rzecz osoby trzeciej) – zgodnie z art. 808 kc. Wówczas ubezpieczający i ubezpieczony to zupełnie odrębne osoby. Co więcej, ubezpieczony nie musi być imiennie wskazany w umowie, o ile nie jest to potrzebne do określenia przedmiotu ub. (jak np. w ubezpieczeniach osobowych). Ubezpieczonemu przysługuje prawo do dochodzenia roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela, o ile nie postanowiono inaczej.
Należy jednak podkreślić, iż ubezpieczony nie jest stroną umowy ub., a jedynie stroną stosunku ubezpieczeniowego, który powstaje przez zawarcie umowy ubezpieczenia. Zakres tego stosunku kreowany jest nie tylko przez umowę, ale przez przepisy prawa i obejmuje wszystkie powstałe między stronami umowy prawa i obowiązki. Szczególnym źródłem „zasilającym” katalog wzajemnych praw i obowiązków stron prawnego stosunku ubezpieczenia są ogólne warunki ubezpieczenia (OWU). Zatem stosunek ubezpieczenia jest kategorią szerszą niż umowa ubezpieczenia, natomiast dokument ubezpieczenia (najczęściej polisa) stanowi jedynie potwierdzenie zawarcia umowy.
stosunek ubezpieczenia > umowa ubezpieczenia > dokument ubezpieczenia (polisa)
W ubezpieczeniach osobowych stroną stosunku ubezpieczenia może być także uposażony (uprawniony, beneficjent), który ma prawo odebrać sumę ub. w razie śmierci ubezpieczonego (art. 831 kc). Co do zasady uposażonego wskazuje ubezpieczający po uzyskaniu uprzedniej zgody ubezpieczonego (w umowie na cudzy rachunek). Umowa ubezpieczenia bądź OWU, mogą jednak przewidywać, iż powyższe uprawnienia przysługują wyłącznie ubezpieczonemu. Uposażonych może być wielu i można ich wielokrotnie zmieniać. Jeżeli nie wskazano ich udziału w sumie ubezpieczenia, przyjmuje się, iż ich udziały są równe.
W ostatnim czasie praktyka wykształciła jeszcze tzw. „współuposażonego”, czyli osobę uprawnioną do odbioru sumy ub. po ubezpieczonym, ale pod warunkiem braku uposażonych. W razie braku uposażonych i współuposażonych świadczenie po ubezpieczonym przypada najbliższej rodzinie zgodnie z zasadami określonymi w OWU (art. 832 kc).
Strony umowy ubezpieczenia
· Ubezpieczyciel
· Ubezpieczający
Strony stosunku ubezpieczeniowego
· Ubezpieczony
· Uposażony
Z chwilą powstania prawnego stosunku ubezpieczenia ubezpieczony otrzymuje jedynie potencjalne prawo do uzyskania odszkodowania lub świadczenia ubezpieczeniowego (ekspektatywę). Prawo do uzyskania świadczenia ubezpieczeniowego ubezpieczony otrzyma dopiero z momentem zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Zatem jest ono warunkowe i może w szczególności przyjąć formę:
· odszkodowania - za szkodę w ubezpieczeniach majątkowych,
· świadczenia - wypłaty umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej w ubezpieczeniach osobowych.
Wypadkiem ubezpieczeniowym określa się zdarzenie losowe objęte ochroną ubezpieczeniową. Natomiast zdarzenie losowe to niezależne od woli ubezpieczającego zdarzenie przyszłe i niepewne, którego nastąpienie powoduje uszczerbek w dobrach osobistych lub w dobrach majątkowych albo zwiększenie potrzeb majątkowych po stronie ubezpieczającego lub innej osoby objętej ochroną ubezpieczeniową. Przyjmuje się, iż jest to zdarzenie, które spełnia następujące cechy:
· statystyczna prawidłowość – zdarzenie musi odznaczać się pewną prawidłowością – musiało już do niego dochodzić w przeszłości oraz wykazywać się masowością – odpowiednio duża liczba obserwacji;
· losowość – nie potrafimy wskazać, które jednostki zostaną dotknięte zdarzeniem, choć ze statystycznej prawidłowości wiemy, ile podmiotów jest zagrożonych wystąpieniem zdarzenia;
· nadzwyczajność – zdarzenie musi zakłócać normalny bieg rzeczy;
· zdarzenie jest niezależne od woli osoby dotkniętej bądź przebiega wbrew jej woli.
Wypłata odszkodowania (świadczenia) powinna nastąpić w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku (art. 817 kc). Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia zakład ubezpieczeń powinien spełnić w terminie przewidzianym i zawiadomić pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub części (art. 16 u. o dz. ub.). Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
Ponadto, zgodnie z art. 16 u. o dz. ub., zakład ubezpieczeń po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu wypadku ubezpieczeniowego, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, informuje o tym ubezpieczającego i ubezpieczonego oraz przeprowadza postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości odszkodowania, a także pisemnie lub drogą elektroniczną informuje ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odszkodowania.
Podstawowe wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń obejmują, co do zasady, szkody wyrządzone umyślnie oraz wskutek rażącego niedbalstwa (art. 827 kc). O ile interpretacja winy umyślnej jest prosta (choć czasami jej udowodnienie bywa trudne), o tyle większy problem jest z rażącym niedbalstwem. Bo trudno jednoznacznie stwierdzić, gdzie leży granica pomiędzy zwykłym a rażącym niedbalstwem. A tylko to drugie stanowi przesłankę wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ponadto ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności, jeżeli ubezpieczający (ubezpieczony) umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa nie zastosował środków mających na celu ratowania przedmiotu ubezpieczenia oraz zapobieżenia szkodzie lub zmniejszeniu jej rozmiarów (art. 826 kc).
Szczególnym przykładem winny umyślnej jest samobójstwo ubezpieczonego. W tym wypadku przyjęto zasadę (art. 833 kc), iż jeżeli samobójstwo ubezpieczonego nastąpiło po upływie dwóch lat od zawarcia umowy ubezpieczenia na życie (umowa lub OWU mogą ten okres skrócić do minimum 6 miesięcy), to nie zwalnia to ubezpieczyciela od obowiązku świadczenia. Zatem taka konstrukcja przepisów gwarantuje wypłatę świadczenia dla rodziny samobójcy (czy innych uprawnionych) i jednocześnie ogranicza do minimum nadużycia – bo trudno oczekiwać, aby potencjalny samobójca zawarł umowę ubezpieczenia na życie, poczekał dwa lata i dopiero wtedy odebrał sobie życie.
Wskazany natomiast w definicji umowy ub. obowiązek ubezpieczającego (zapłata składki) jest obowiązkiem bezwarunkowym. Co do zasady składka stanowi warunek udzielenia ochrony ubezpieczeniowej i powinna być zapłacona jednocześnie z zawarciem umowy ubezpieczenia (art. 813 i 814 kc). Jednakże jest to przepis dyspozytywny i strony mogą dowolnie ustalić początek ochrony ubezpieczeniowej oraz moment zapłaty składki i jej kolejnych rat.
Składka obliczana jest za czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. W przypadku wygaśnięcia stosunku ub. przed upływem okresu na jaki została zawarto umowa, ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej (art. 813 kc). Obecna konstrukcja tego zapisu budzi sporo kontrowersji. Po pierwsze, wysokość składki uzależniona jest tylko od długości okresu ubezpieczenia, pomijając zupełnie inne istotne elementy. Po wtóre, może prowadzić do sytuacji niekorzystnej dla ubezpieczyciela. Otóż jeśli wypłaci on (wysokie) odszkodowanie na początku okresu ubezpieczenia i dojdzie do wygaśnięcia stosunku ubezpieczeniowego, to będzie musiał także zwrócić prawie całą składkę. I wreszcie po trzecie, zwrot składki będzie obliczany proporcjonalnie do niewykorzystanego okresu (z dokładnością co do dnia). Zatem jest to rozstrzygnięcie korzystniejsze od przepisów ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (która zwykle jest bardziej restrykcyjna dla ubezpieczycieli), według której zwrot dokonywany jest w wysokości 1/12 składki rocznej za każdy niewykorzystany miesiąc ochrony.
Następnym istotnym zagadnieniem związanym ze składką to kwestia niezapłacenia kolejnej raty składki. W wypadku ubezpieczeń obowiązkowych ochrona ubezpieczeniowa obowiązuje przez cały okres umowy i nie ma tu znaczenia fakt niezapłacenia raty składki – zakład ubezpieczeń ma jedynie roszczenie o jej zapłatę (z ustawowymi odsetkami) do ubezpieczającego. Natomiast w ubezpieczeniach dobrowolnych niezapłacenie w terminie kolejnej raty składki może powodować ustanie odpowiedzialności, tylko wtedy, gdy skutek taki przewidywała umowa lub OWU, a ubezpieczyciel po upływie terminu wezwał ubezpieczającego do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności (art. 813 § 3 kc).
Ogólne warunki ubezpieczeń
Ogólne warunki ubezpieczeń (OWU) mają w praktyce ogromny wpływ na treść nawiązywanego prawnego stosunku ubezpieczenia - obok zgodnych oświadczeń woli stron i przepisów prawnych są one trzecim istotnym elementem kształtującym stosunek ubezpieczenia. O ich znaczeniu najlepiej świadczy fakt, że to właśnie one, z reguły w najszerszym zakresie, określają wzajemne prawa i obowiązki stron.
OWU mają za zadanie ułatwienie masowego zwierania umów ubezpieczenia – nie jest bowiem konieczna każdorazowa indywidualizacja postanowień umowy. Celem OWU jest jednolite ujęcie postanowień umowy typowej dla danego rodzaju ubezpieczenia. W praktyce najdokładniej wyznaczają treść stosunku ubezpieczenia. Podstawy prawne OWU stanowi ustawa o działalności ubezpieczeniowej (art. 12 i 12a) oraz częściowo kodeks cywilny. OWU (i także umowa ub.) powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Wszelkie niejednoznaczności interpretuje się na korzyść konsumenta usługi ubezpieczeniowej. OWU są wiążące dla ubezpieczającego, o ile otrzymał je przed zawarciem umowy ubezpieczenia (art. 384 § 1 kc). Postanowienia OWU sprzeczne z przepisami KC są nieważne, chyba, że dopuszczalne są wyjątki (normy dyspozytywne – „o ile nie umówiono się inaczej”). Także nadrzędne w stosunku do OWU są zapisy zawarte w umowie ub. (ewentualnie wskazane w dokumencie ubezpieczenia)
Wydawane przez ubezpieczyciele OWU określają w szczególności:
1) rodzaj ubezpieczenia i jego przedmiot,
2) warunki zmiany sumę ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej
3) prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ub.,
4) zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń,
5) przy ub. majątkowych - sposób ustalania rozmiarów szkody,
6) sposób określania sumy odszkodowania lub innego świadczenia,
7) sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej,
8) metodę i sposób indeksacji składki,
9) tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas nieokreślony,
10) przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez każdą ze stron, a także tryb i warunki wypowiedzenia.
Cechy umowy ubezpieczenia
· nazwana – szczegółowo uregulowana w kodeksie cywilnym
· kwalifikowana - jedną ze stron jest zawsze zakład ubezpieczeń
...
aep