Intubacja - wprowadzenie rurki intubacyjnej przez usta bądź przez nos i krtań do tchawicy.
Cel:
utrzymanie drożności dróg oddechowych
umożliwienie wentylacji pacjenta
ochrona przed aspiracją treści żołądkowej
ułatwiona „toaleta” dróg oddechowych
Wskazania:
1. Wymagana went. mechaniczna
a) zniesienie napięcia mięśniowego
b) niewydolność ośrodka oddechowego
2. Znieczulenia, w których użycie maski krtaniowej jest niemożliwe
3. Niekorzystne ułożenia na stole operacyjnym
a) poz. siedząca
b) ułożenie na brzuchu
c) ułożenie boczne
d) ułożenie do nefrektomii
4. Operacje gardła i dróg oddechowych
5. Ochrona przed aspiracją
6. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych
Rodzaje:
- przez usta – p/wskazania – złamanie chrząstek tchawicy lub jej rozerwanie,
- przez nos– p/wskazania – ciąża, koagulopatia, niedrożność nosa, złamania kości nosa, skrzywienie przegrody nosa, wyciek płynu m-rdz. z nosa, przebyty zabieg wycięcia przysadki przez zatokę klinową, stan po plastyce ubytków twarzo-czazskowych)
Sprzęt do intubacji
Laryngoskop budowa: uchwyt z baterią, łopatka wygięta (np. Macintosha), prosta( np. Millera)
Rurki dotchawicze
Prowadnice
Kleszczyki intubacyjne
Urządzenie ssące
Strzykawka, plaster (okleina), ampułka soli fizjologicznej lub lidokaina w żelu
Laryngoskopy umożliwiają uwidocznienie krtani
łopatka uciska tkanki miękkie dna jamy ustnej, żuchwa zostaje pociągnięta ku dołowi, a język przesunięty na lewo-umożliwia to oglądanie wejścia do krtani
Laryngoskopy z łopatką wygiętą
wprowadzane przed nagłośniępo lewej stronie posiada zagiętą pod kątem prostym szynę umożliwiającą przesunięcie języka
Łopatki -wielkość:
1- dług. 9 cm- dla noworodków i dzieci
2- dług. 10,8 cm- dzieci
3- dług. 13 cm-dorośli
4- dług. 15,5 cm- ponadwymiarowe
Laryngoskopy z łopatką prostą
łopatka dotyka powierzchni krtaniowej nagłośni- lepsze warunki oglądania szpary głośni
przydatna zwłaszcza u noworodków i małych dzieci
niestety większa możliwość uszkodzenia siekaczy, często potrzebna prowadnica
Rurki intubacyjne
wielkość: określana w mm
- skala Fr. - średnica wewnętrzna rurki
- skala Ch.- Charriere- określa obwód rurki w mm
rednica wew.- decyduje o oporach w drogach oddechowych podczas wentylacji
Średnica zewn.- decyduje o łatwości przejścia rurki przez najwęższą część krtani
Średnica zewn. rurki jest bez względu na jej rozmiar o 0.5 cm większa
Długość rurki 10-35 cm
Rurki zaopatrzone są w mankiet uszczelniający połączony przewodem doprowadzającym z balonikiem kontrolnym (pozostającym po intubacji na zewnątrz). Wypełnienie mankietu powietrzem zapobiega aspiracji wydzieliny oraz uniemożliwia ucieczkę powietrza między ścianą tchawicy a rurką (powikłanie: ischemia ściany tchawicy)
Mamy 2 rodzaje mankietów uszczelniających: nisko- i wysokociśnieniowe.
W czasie operacji należy pamiętać, że podtlenek azotu dyfunduje do zamkniętych przestrzeni, oraz objętość gazów zwiększa się pod wpływem ogrzewania
Rodzaje rurek intubacyjnych:
· rurki wg Magill’a ( bez uzbrojenia, z boku posiadają tzw. oko Marphiego)
· rurki wg Kuhn’a (rurka laryngologiczna)
· rurki Oxford (rurka laryngologiczna)
· rurki typu U (rurka laryngologiczna)
· rurka nosowa (rurka laryngologiczna)
· rurka LGT (rurka do laryngechtomii, poprzez otwór tracheotomijny)
· rurki wg Woodbrige (rurka zbrojona, można ją założyć tylko przy pomocy prowadnicy)
· rurka o podwójnym świetle: cel stosowania: *daje możliwość odrębnej wentylacji płuc lub tylko
jednego płuca; *umożliwia spadnięcie jednego płuca; *zapobiega śródoperacyjnemu przemieszczania zakażonego materiału z jednego płuca na drugie; *zapobiega zaczopowaniu oskrzeli przez wydzielinę lub przez krew. Wskazania: a) bezwzględne: *masywne jednostronne krwawienie; *zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażeń; *jednostronna rozedma. b)względne: *tętniak aorty w odcinku piersiowym; *usunięcie płata płuc; *operacja na przełyku
Postępowanie
Klinicznie ważne są:
- wywiad
- przebyte operacje nosa, krtani, ust, tchawicy
- zaburzenia funkcji strun głosowych
- schorzenia nosa
Stan kliniczny:
- anomalie twarzy
- wady wrodzone głowy i szyi
- drożność przewodów nosowych
- ruchomość w stawie żuchwowym
- wielkość języka i możliwość jego wysunięcia
- stan uzębienia
- zachowana ruchomość szyi
- ewentualne przesunięcie krtani lub tchawicy
- brzmienie głosu
Przed intubacją należy:
- natleniać pacjenta przez 3 do 5 minut 100% tlenem
- sprawdzić rurkę i laryngoskop
- głowę pacjenta ułożyć w pozycji „węszącej”
- kciukiem i palcem wskazującym ręki prawej rozchylić usta pacjenta trzymając jednocześnie w lewej ręce laryngoskop
- włożyć laryngoskop do jamy ustnej od prawego kącika ust odsuwając język całkowicie na stronę lewą
-po uwidocznieniu krtani (pociągnięcie laryngoskopu do góry, pamiętając o nie wykonywaniu dźwigni) włożyć rurkę do tchawicy prowadząc centralnie między struny głosowe
- rurkę wprowadzamy do ok. 22 cm, uszczelniamy, sprawdzamy położenie rurki osłuchując równy szmer symetrycznie nad płucami i w I kolejności żołądek.
Wykonując intubację należy pamiętać o:
- możliwie jak najkrótszy czas intubacji
- ograniczenie do minimum ruchów głowy pacjenta
- ułożenie głowy w lekkim uniesieniu i przygięciu
- stosowanie rurek z tworzywa sztucznego
Jeśli uważasz się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę - nie udało się? – pozostają 2 wyjścia: zmieniasz osobę intubującą lub sposób udrożnienia: maska lub rurka krtaniowa, combitube, wentylacja przeztchawicza
Powikłania
- lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej
-zwężenie krtani lub\i tchawicy
- obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek
- u kobiet częściej występują powikłania – węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa
- częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do czasu trwania intubacji
- ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym ściśle koreluje z występowaniem poischemicznego zwężenia tchawicy
- zakażenia dróg oddechowych !!!
- uszkodzenia traumatyczno – mechaniczne podczas intubacji: (wyłamania górnych siekaczy, uszkodzenie podstawy języka, uszkodzenie rogówki, krwawienie z nosa, perforacja przełyku lub gardła związane z użyciem prowadnicy, oderwanie części krtani, zwichnięcie chrząstki nalewkowatej, aspiracja, uszkodzenie rdzenia kręgowego),
- intubacja do przełyku,
- intubacja do oskrzela głównego,
- wyzwalanie odruchów : (wzrost RR, tachyarytmie, bezdech, kurcz krtani, spadek RR, bradykardia, wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn)
- powikłania u chorych zaintubowanych (niedrożność rurki, pęknięcie tchawicy, aspiracja),
powikłania podczas ekstubacji (kurcz krtani, aspiracja, obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym), dusznością
- powikłania wczesne i późne: (ból gardła, martwica przegrody i małżowiny nosowej, zakażenie zatok przynosowych, owrzodzenia, perforacje, przetoki, zwężenie tchawicy, porażenie strun głosowych),
Zespół zachłyśnięcia treścią żołądkową(zespół Mendelsona)
Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej do płuc prowadzi do:
skurczu oskrzeli
rzężenia
sinicy
skurczu naczyń płucnych
anoksji
w/w objawy są reakcją na rozlane chemiczne zapalenie płuc doprowadzając u 40% pacjentów do ARDS.
Stopień uszkodzenia płuc zależy od:
pH treści żołądkowej
zaaspirowanej objętości
zakresu jej rozprzestrzeniania się
2,5 ml treści żołądkowej o pH 2,5 doprowadza do masywnego uszkodzenia płuc
zapobiegać
W przypadku zachłyśnięcia próba odessania treści pokarmowej
W przypadku zatrzymania oddechu wentylacja workiem Ambu jest możliwa dopiero po dokładnym oczyszczeniu jamy ustnej i gardła – metodą z wyboru intubacja.
Jeżeli istnieje możliwość – 100% tlenu
Alternatywne techniki intubacji
-prowadnica elaetyczna„bougie,
- specjalne łopatki laryngoskopu
- intubacja nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę
- bronchofiberoskopia
-maska krtaniowa (laryngeal mask – LM)
-rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)
-rurka COPA
-obturator przełykowy - Combitube
-intubacja wsteczna
- nakłucie więzadła pierścienno- tarczowego cricothyrotomia
-zestawy np. Quicktrach, Minitrach
-igła typu wenflon
-tracheostomia
SPECYFIKA DZIAŁAŃ RATUNKOWYCH U DZIECI
Między dorosłymi i dziećmi występują bardzo znaczące różnice
- anatomiczne,
- fizjologiczne,
- biochemiczne,
- psychologiczne,
betty11