Tym bardziej wyraźne im mniejsze jest dziecko. Stąd wynikają liczne odrębności w postępowaniu u dzieci.
Układ oddechowy – różnice w budowie anatomicznej
Fizjologia oddychania
Ośrodek oddechowy u noworodków jest wybitnie wrażliwy na niekorzystne czynniki zewnętrzne – hipo i hipertermię oraz na niedotlenienie. Pod wpływem oziębienia ciała, a więc i mózgu, dochodzi do słabszej impulsacji ze strony ośrodka oddechowego i pojawiają się bezdechy.
Praca ośrodka oddechowego noworodka jest bardzo uzależniona od dowozu tlenu – komórki nerwowe potrzebują tak dużo tlenu dla swej prawidłowej funkcji, że w czasie niedotlenienia bardzo wcześnie dochodzi do zaburzeń czynności tego ośrodka.
Tak więc hipoksemia, w przeciwieństwie do dzieci i osób dorosłych, jest u noworodków bodźcem hamującym, a nie pobudzającym oddychanie.
U noworodków występuje również patologiczny odruch na drażnienie górnych i dolnych dróg oddechowych – następuje zatrzymanie oddechu.
Mechanika oddychania.
l główny mięsień oddechowy ® przepona
l objętość oddechowa ok. 8 ml/kg, brak pomocniczych mięśni oddechowych ® noworodek nie może pogłębić oddechu
l wysoka podatność dróg oddechowych stwarzająca sprzyjające warunki dla zapadania się tchawicy i oskrzeli przy blokadzie dróg oddechowych
l bardzo wysoka podatność klatki piersiowej
l duży opór dróg oddechowych – 30 cm H2O/litr/min (u dorosłych 1,5 cm H2O/litr/min)
Podatność klatki piersiowej u noworodka jest bardzo wysoka, z wiekiem maleje. Podczas oddychania musi również zostać pokonany opór dróg oddechowych i tkanki płucnej. U małych dzieci z drogami oddechowymi o niewielkiej średnicy całkowity opór dróg oddechowych jest wyższy niż u większych dzieci i dorosłych.
Nawet niewielki obrzęk lub gromadzenie się wydzieliny w drogach oddechowych małych dzieci, np. w ostrym zapaleniu nagłośni lub zapaleniu tchawicy i oskrzeli może prowadzić do znacznej niedrożności i wzrostu oporu dróg oddechowych.
Intubacja dzieci powyżej 8-10 roku życia jest taka sama jak u dorosłych.
U noworodków i dzieci młodszych istnieje natomiast szereg przeszkód:
-trudności w ustaleniu osi intubacji
-trudności w uniesieniu nagłośni
-język i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótka
-krtań położona wyżej, ma kształt litery u
-powiększone migdałki mogą być przeszkodą
-najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa (okolica chrząstki pierścieniowatej)
Rozmiary łopatek laryngoskopowych stosowane u dzieci:
- 2,5 kg – 0 prosta
- 0-3 miesiące -1,0 prosta
- 3 m-ce – 3lata -1,5 prosta
- 3 -12 lat – 2,0 – prosta lub zakrzywiona
- 12-18 lat – 3,0 - zakrzywiona lub prosta
U noworodków i małych dzieci nie należy stosować rutynowo prowadnicy podczas intubacji.
Natychmiast po intubacji należy osłuchiwaniem skontrolować położenie rurki.
Intubacja wyłącznie po podaniu środka niedepolaryzującego.
Suksametonium stosujemy jedynie w takich przypadkach jak pełen żołądek czy przewidywana trudna intubacja.
Nie wolno stosować suksametonium u chłopców poniżej 2 roku życia. Przy konieczności szybkiej intubacji w tej grupie wiekowej stosujemy propofol 3 mg/kg + alfentanyl 10 mcg/kg, bez środka zwiotczającego.
Wybór rurki intubacyjnej
Rurki intubacyjne - powinny być cienkościenne, nie mogą się załamywać lub zaginać. U dzieci do 7 -8 roku życia używamy rurek bez mankietu, powyżej z mankietem.
Wskazówki praktyczne:
• rurki z balonikiem stosuje się u dzieci od 6-8 lat
• rurki o średnicy < 5,5 mm zawsze bez balonika
• należy zawsze używać największej rurki, która łatwo przechodzi przez szparę między strunami głosowymi i może być wprowadzona przez światło chrząstki pierścieniowatej, może być niewielki przeciek powietrza, jeśli to nie upośledza wentylacji
• łącznik powinien mieć co najmniej taką samą średnicę wewn. jak rurka
Noworodki i niemowlęta – lepsze uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki prostej
Średnica wew. rurki w mm.=
Wzory do obliczania rozmiaru rurki intubacyjnej (wiek w latach)
• T = (wiek + 16)/4
• T = (wiek/3) + 3,5 (wzór dla dzieci poniżej 6,5 r.ż.)
• T = (wiek/4) +4
lub
· T= wzrost/20,
ew. orientacyjnie V palec dziecka lub prawy przewód nosowy – każdy sposób obliczeń ma charakter orientacyjny i należy przygotować o jeden rozmiar większą i mniejszą od planowanej.
Wzór do obliczenia końca rurki zakładanej przez usta, do środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 12;
przy krótkotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez usta – można zaintubować szerszą rurką, co daje mniejsze opory przy przepływie powietrza;
przy długotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie końca rurki; wzór do obliczenia końca rurki zakładanej przez nos do środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 15;
Tabela: Rozmiary rurek intubacyjnych*
Wiek dziecka
Średnica wewnętrzna rurki (mm)
Numer rurki (FG)
< 28 hbd
2,5
12
28 - 36 hbd
3,0
14
Noworodki - 3/12
3,5
16
3/12 - 10/12
4,0
18
10/12 - 18/12
4,5
20
18/12 - 3 lata
5,0
22
3 - 5 lat
5,5
24
5 - 7 lat
6,0
26
7 - 9 lat
6,5
28
9 - 11 lat
7,0
30
chłopcy > 11 lat
7,0 + mankiet
32
dziewczynki > 11 lat
6,5 + mankiet
Lub drugi
betty11