Rola pielęgniarki w opiece nad chorym z przewlekla chorobą nerek.pdf

PRACE

POGL¥DOWE

Rola pielêgniarki w multidyscyplinarnym

zespole terapeutycznym w leczeniu pacjentów

z przewlek³¹ chorob¹ nerek

Ewa WOJTASZEK

Joanna MATUSZKIEWICZ-ROWIÑSKA

W ostatnich latach na ca³ym wiecie lawinowo zwiêksza siê liczba pacjen-

tów z przewlek³¹ chorob¹ nerek. Pomimo znacznych postêpów w leczeniu, cho-

robowoæ i miertelnoæ w tej grupie chorych pozostaje nadal wysoka. Wpro-

wadzenie skoordynowanych dzia³añ maj¹cych na celu wczesne wykrywanie, spo-

walnianie progresji i wczesne leczenie powik³añ chorób nerek, oraz identyfika-

cjê i leczenie chorób wspó³istniej¹cych mo¿e mieæ kluczowe znaczenie w po-

prawie rokowania w tej grupie chorych oraz zmniejszenia kosztów leczenia. Do-

wiadczenia wielu orodków wskazuj¹, ¿e wprowadzenie programów leczenia i

edukacji pacjentów w ramach wielodyscyplinarnych zespo³ów terapeutycznych

mo¿e zwiêkszyæ szansê na wczesne wykrywanie chorób nerek oraz modyfika-

cjê czynników ryzyka.

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii

i Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej

w Warszawie

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med.

Joanna Matuszkiewicz-Rowiñska

(NEFROL. DIAL. POL. 2008, 12, 44-46)

S³owa kluczowe:

przewlek³a choroba nerek

wielodyscyplinarny zespó³ terapeutycznych

czynniki ryzyka

prze¿ycie

The place of the nurse in the multidyscyplinary team in

chronic kidney disease patients management

Key words:

chronic kidney disease

multidyscyplinary team

risk factors

survival

Chronic kidney disease (CKD) is a growing health problem of epidemic pro-

portions. The care of CKD patients, before and after starting dialysis, remains

highly fragmented resulting in suboptimal clinical outcomes and high costs.

Disease management is an approach to coordinating care for this population

that gives the possibility to improve outcomes. The major goals are early iden-

tification and therapy to slow the progression of CKD, identification and man-

agement of the complications of CKD, and simultaneously identification and

management of the complications of comorbid conditions. Multidisciplinary

collaboration among physicians and participating caregivers, nurses and dieti-

cians is critical. Recent experience suggests that implementation of formal-

ized, proactive multidisciplinary approach to CKD patients can have a positive

impact on patient outcomes.

(NEPHROL. DIAL. POL. 2008, 12, 44-46)

W ostatnich dekadach na ca³ym wie-

cie lawinowo zwiêksza siê liczba pacjentów

z przewlek³¹ niewydolnoci¹ nerek wyma-

gaj¹cych leczenia nerkozastêpczego. Na

koniec 2005 roku dializowano na wiecie

milion trzysta tysiêcy osób, a w Polsce bli-

sko 15 tysiêcy. W badaniu NHANES III wy-

kazano, ¿e 19 milionów osób w populacji

amerykañskiej ma przewlek³¹ niewydolnoæ

nerek. Szacuje siê, ¿e w ci¹gu najbli¿szych

lat, w zwi¹zku ze starzeniem siê populacji

oraz epidemi¹ cukrzycy i nadcinienia têt-

niczego liczba pacjentów z przewlek³¹ cho-

rob¹ nerek bêdzie nadal znacz¹co wzrastaæ.

Wprawdzie, dziêki coraz lepszym metodom

dializoterapii, coraz skuteczniejszemu lecze-

niu ró¿nych powik³añ i coraz lepszemu prze-

¿yciu przeszczepów nerek, zarówno d³ugoæ

jak i jakoæ ¿ycia chorych ze schy³kow¹ nie-

wydolnoci¹ nerek uleg³a znacznej popra-

wie. Nadal jednak chorobowoæ i miertel-

noæ w tej grupie pacjentów, przede wszyst-

kim z powodu chorób sercowo-naczynio-

wych jest wielokrotnie wy¿sza ni¿ w popu-

lacji ogólnej. Dlatego na ca³ym wiecie po-

dejmowane s¹ dzia³ania maj¹ce na celu

wczesne wykrywanie chorób nerek, identy-

fikacjê i leczenie powik³añ, zmniejszanie

miertelnoci oraz redukcjê kosztów lecze-

nia. Integraln¹ czêci¹ tych dzia³añ jest pro-

wadzenie szeroko zakrojonej edukacji za-

równo wród lekarzy nienefrologów, per-

sonelu pielêgniarskiego jak te¿ rodzin pa-

cjentów ze schy³kow¹ niewydolnoci¹ ne-

rek i osób zdrowych. Przyk³adem takich pro-

gramów jest KEEP (Kidney Early Evaluation

Program) dotycz¹cy wczesnego wykrywa-

nia chorób nerek, czy NKDEP (National Kid-

ney Disease Education Program) maj¹cy na

celu propagowanie wiedzy na temat wykry-

wania i mo¿liwoci leczenia chorób nerek

[2,7,13,14].

W Polsce, wobec gwa³townie narasta-

j¹cej w ostatnich latach liczby pacjentów ze

schy³kow¹ niewydolnoci¹ nerek, rozpoczy-

naj¹cych dializy zbyt póno (bardzo czêsto

bez wczeniejszego leczenia w Poradni

Nefrologicznej), obci¹¿onych licznymi cho-

robami, przede wszystkim ze strony uk³adu

sercowo-naczyniowego prowadzenie edu-

Adres do korespondencji:

Ewa Wojtaszek

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapi

i Chorób Wewnêtrznych AM

02 097 Warszawa, ul. Banacha 1a

Tel.: 22 - 599-26-58; Fax: 022 599-16-58

e-mail: wojtasze@ amwaw.edu.pl

E. Wojtaszek i wsp.

kacji dotycz¹cej wykrywania i leczenia cho-

rób nerek oraz modyfikacji czynników ryzy-

ka w tej szczególnej grupie pacjentów wy-

daje siê niezwykle istotne.

Choroba sercowo-naczyniowa jest g³ów-

n¹ przyczyn¹ chorobowoci i miertelnoci

u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek

zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak

te¿ chorych dializowanych i leczonych prze-

szczepieniem nerki. miertelnoæ z przy-

czyn sercowo-naczyniowych jest 3-20 razy

wy¿sza u pacjentów dializowanych ni¿ w

porównywalnej wiekiem populacji ogólnej.

Wraz z postêpem choroby nerek wzrasta

tak¿e czêstoæ i nasilenie zmian patologicz-

nych w uk³adzie sercowo-naczyniowym oraz

ryzyko powik³añ choroby sercowo-naczynio-

wej [5,10]. Maj¹ na to wp³yw liczne czynniki

ryzyka obecne ju¿ we wczesnych stadiach

przewlek³ej choroby nerek. Obok czynników

demograficznych i znanych, tradycyjnych

czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

(podesz³y wiek, nadcinienie têtnicze, cu-

krzyca, palenie tytoniu, brak aktywnoci fi-

zycznej) wystêpuj¹ tak¿e inne, specyficzne

dla tej grupy pacjentów (bia³komocz, niedo-

krwistoæ, hiperfosfatemia i wtórna nadczyn-

noæ przytarczyc, przeci¹¿enie p³ynami,

przewlek³y stan zapalny, wyniszczenie bia³-

kowo-energetyczne). Powoduje to przyspie-

szon¹ aterogenezê oraz jej powik³ania

kardiomiopatiê, chorobê naczyñ wieñco-

wych, mózgowych oraz têtnic koñczyn dol-

nych [2].

Pacjenci z przewlek³¹ chorob¹ nerek

zostali zaliczeni do grupy o najwy¿szym ry-

zyku wystêpowania incydentów sercowo -

naczyniowych. Tym bardziej, ¿e jak wyka-

zano w badaniu ARIC, ryzyko to gwa³tow-

nie wzrasta wraz z postêpem niewydolno-

ci nerek [8]. Zatem szeroko rozumiana pro-

filaktyka pierwotna i wtórna maj¹ca na celu

spowolnienie postêpu choroby nerek oraz

kardioprotekcja maj¹ kluczowe znaczenie w

opiece na pacjentem od najwczeniejszych

stadiów choroby nerek. Zgodnie z zalece-

niami amerykañskimi (K-DOQI) optymalna

opieka nad pacjentami z chorobami nerek

powinna, od najwczeniejszych stadiów

obejmowaæ dzia³ania maj¹ce na celu zmniej-

szanie ryzyka choroby sercowo-naczynio-

wej oraz leczenie chorób wspó³istniej¹cych

[4]. W zaleceniach tych podkrela siê rów-

nie¿ znaczenie terapii prowadzonej w zespo-

³ach multidyscyplinarnych, w sk³ad których

wchodz¹ lekarze specjalici (nefrolodzy,

kardiolodzy, diabetolodzy), psycholodzy, pie-

lêgniarki i dietetycy. Celem tych zespo³ów

jest z jednej strony wczesne wykrywanie

choroby nerek oraz chorób wspó³istniej¹-

cych, z drugiej kompleksowa pomoc, wspar-

cie i edukacja pacjentów i ich rodzin w ko-

lejnych fazach choroby nerek, leczenie po-

wik³añ oraz planowe rozpoczêcie dializote-

rapii czy przeszczepienie nerki. Dotychcza-

sowe dowiadczenia pracy takich zespo³ów,

zarówno w orodkach amerykañskich jak i

europejskich pokazuj¹, ¿e dziêki tak prowa-

dzonej, multidyscyplinarnej opiece mo¿na

opóniæ moment rozpoczêcia dializ, a cho-

rzy rozpoczynaj¹cy dializy maj¹ lepiej wy-

równan¹ niedokrwistoæ, s¹ mniej wynisz-

czeni, maj¹ mniej powik³añ kardiologicz-

nych, co przek³ada siê nie tylko na lepsze

wskaniki prze¿ycia ale równie¿ ni¿sze

koszty leczenia.

Dowiadczenia amerykañskie w prowa-

dzeniu programów KEEP i NKDEP pokazu-

j¹, ¿e pielêgniarki mog¹ byæ wa¿nym cz³on-

kiem multidyscyplinarnych zespo³ów zaan-

ga¿owanych we wczesne wykrywanie oraz

profilaktykê powik³añ przewlek³ej choroby

nerek. Dziêki udzia³owi w prowadzeniu dzia-

³añ profilaktycznych oraz wspó³uczestnic-

twie w leczeniu niefarmakologicznym jak

równie¿ edukacji i samokontroli chorych tak-

¿e w Polsce pielêgniarki powinny aktywnie

w³¹czyæ siê w opiekê nad pacjentem z cho-

rob¹ nerek. Dotyczy to zwalczania tradycyj-

nych jak i nietradycyjnych czynników ryzy-

ka oraz wyrównywania pojawiaj¹cych siê

zaburzeñ [3,7,11,12,13].

Profilaktyka pierwotna zwalczanie

czynników ryzyka ma kardynalne znacze-

nie zarówno w zapobieganiu chorobie ser-

cowo-naczyniowej jak i chorobom nerek.

Jest to najtañszy, ale niestety najbardziej

niepopularny i zbyt czêsto zaniedbywany

sposób walki z chorobami cywilizacyjnymi.

Nale¿y tu promowanie zdrowego stylu ¿y-

cia:

pobieganiu jej powik³aniom (mikro- i ma-

kroangiopatii) konieczne jest nie tylko sys-

tematyczne stosowanie zaleconego przez

lekarza leczenia farmakologicznego (insuli-

ny lub doustnych leków hipoglikemizuj¹-

cych) ale tak¿e przestrzeganie zaleceñ die-

tetycznych oraz umiejêtnoci samokontroli

pacjenta. Pielêgniarka powinna stale uczest-

niczyæ w prowadzeniu edukacji pacjenta,

motywowaniu i wspomaganiu w samokon-

troli i przestrzeganiu zaleceñ w celu:

optymalnego wyrównania cukrzycy

(glikemia 100-135 mg/dL, HbA1c < 6,5%);

optymalnej kontroli cinienia têtni-

czego (120/70 mmHg) i systematycznego

przyjmowania leków;

wykrywania mikroalbuminurii i bia³-

komoczu.

Nadcinienie têtnicze mo¿e byæ zarów-

no przyczyn¹ jak i objawem choroby nerek.

Optymalna kontrola cinienia têtniczego

pozwala zarówno na zwolnienie postêpu

choroby nerek jak i powik³añ ze strony uk³a-

du kr¹¿enia. Oznacza to osi¹ganie warto-

ci poni¿ej 130/80 mmHg u chorych z mi-

kroalbuminuri¹ i bia³komoczem < 1g/d oraz

poni¿ej 120/75 mmHg u pacjentów z bia³ko-

moczem > 1 g/d. G³ówna rola pielêgniarki

polega na motywowaniu pacjenta do syste-

matycznego przyjmowania zaleconych leków

hipotensyjnych. Równie wa¿ne jest uwiada-

mianie koniecznoci ograniczenia spo¿ycia

sodu w diecie (do 2-3 g/d), unikanie bogatej

w sód przetworzonej ¿ywnoci (np. konserw,

peklowanego miêsa), umiejêtnoci zast¹pie-

nia soli innymi przyprawami.

W leczeniu zaburzeñ lipidowych u pa-

cjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek obowi¹-

zuj¹ podobne zasady i cele terapii jak w

populacji ogólnej. W leczeniu farmakologicz-

nym stosuje siê przede wszystkim statyny.

Rola pielêgniarki polega na umiejêtnoci

przekazania informacji na temat sposobów

leczenia niefarmakologicznego, przede

wszystkim zachowania diety bogatej w wie-

lonienasycone kwasy t³uszczowe (np. olej

sojowy, miêkkie margaryny, t³uszcze rybie),

zast¹pienia produktów bogatych w t³uszcze

niewidoczne (np. miêso drobiowe zamiast

wieprzowiny).

W niewydolnoci nerek, ze wzglêdu na

upoledzone usuwanie dochodzi do kumu-

lacji fosforu. Dlatego konieczne jest ograni-

czenie spo¿ycia fosforu w diecie (1-1,5 g/d)

oraz stosowanie zwi¹zków wi¹¿¹cych fos-

forany w przewodzie pokarmowym (np. wê-

glan wapnia, sevelamer) i zwiêkszenie ich

usuwania t¹ drog¹. Osi¹gniêcie zalecanych

celów terapii w leczeniu zaburzeñ wapnio-

wo-fosforanowych w ka¿dym stadium cho-

roby nerek jest trudne. Dlatego szczególnie

wa¿na jest systematyczna edukacja, umie-

jêtnoæ wychwycenia pope³nianych przez

chorego b³êdów, doradzenia mo¿liwoci

zast¹pienia produktów bogatofosforano-

wych produktami o umiarkowanej jego za-

wartoci, unikania ¿ywnoci konserwowa-

nej. Systematycznego, dostosowanego do

iloci spo¿ywanych fosforanów preparatów

wi¹¿¹cych, tak aby z jednej strony skutecz-

nie kontrolowaæ hiperfosfatemiê, a z drugiej

nie powodowaæ hiperkalcemii.

Zadaniem diety w przewlek³ej chorobie

nerek jest utrzymanie w³aciwego stanu

od¿ywienia, a jednoczenie spowolnienie

postêpu choroby. Poda¿ bia³ka nale¿y do-

zachowanie odpowiedniej aktywno-

ci fizycznej;

przestrzeganie diety ograniczenie

spo¿ycia cukrów prostych i t³uszczów, ogra-

niczenie spo¿ycia soli w diecie, zwiêksze-

nie spo¿ycia warzyw i owoców, zachêcanie

do stosowania tzw. diety ródziemnomor-

skiej;

utrzymanie prawid³owej masy cia³a,

utrzymywanie prawid³owego wskanika

masy cia³a (BMI) 20-25 kg/m 2 ;

zaniechanie palenia tytoniu.

W szczególnoci du¿y nacisk na takie

dzia³ania nale¿y po³o¿yæ u pacjentów zagro-

¿onych: z rodzinnym wywiadem choroby

nerek, nadcinienia czy cukrzycy. W takim

przypadku nale¿y zwróciæ uwagê na regu-

larn¹ kontrolê cinienia têtniczego oraz stê-

¿enia glukozy w surowicy krwi pomiar tych

parametrów wykonywany przez pielêgniar-

kê w regularnych odstêpach czasu.

Profilaktyka wtórna dotyczy spowalnia-

nia progresji choroby nerek oraz towarzy-

sz¹cej jej choroby sercowo-naczyniowej

oraz leczenie powik³añ. Kluczowe znacze-

nie ma uwiadomienie pacjentowi znacze-

nia czynników ryzyka, zarówno tych podle-

gaj¹cych jak i nie podlegaj¹cych modyfika-

cji, wspólnych dla choroby sercowo naczy-

niowej i przewlek³ej choroby nerek, takich

jak cukrzyca, nadcinienie têtnicze, bia³ko-

mocz, dyslipidemia, niedokrwistoæ, czy nie-

do¿ywienie. Podstawowym wymogiem w

uzyskaniu wspó³pracy chorego jest przeka-

zanie mu w³aciwego zasobu informacji o

chorobie, metodach leczenia oraz metodach

kontroli i samokontroli. Informacje te chory

musi otrzymaæ w sposób w³aciwy i mo¿li-

wie pe³ny a jednoczenie dostosowany do

jego szczególnej sytuacji ¿yciowej, stadium

choroby i mo¿liwoci realizacji stawianych

przed nim zadañ. Jednoczenie wa¿ne jest

zrównowa¿enie pomiêdzy d¹¿eniem do

osi¹gania wyznaczonych celów a budowa-

niem zaufania i partnerstwa z pacjentem co

wymaga dostarczania indywidualnie zró¿ni-

cowanych informacji dotycz¹cych codzien-

nej samoopieki medycznej diety, leków,

samokontroli czy wczesnego rozpoznawa-

nia powik³añ.

W skutecznym leczeniu cukrzycy i za-

Nefrologia i Dializoterapia Polska 2008 12 Numer 1

stosowaæ do stopnia upoledzenia czynno-

ci nerek. Zaleca siê przyjmowanie 0,8- 0,75

g/kg mc/dobê pe³nowartociowego bia³ka,

a w ciê¿kiej niewydolnoci nerek zmniejszyæ

jego poda¿ do 0,6 g/kg mc/dobê. Wiêksze

ograniczenie bia³ka w diecie (np. dieta ziem-

niaczana) nie przynosi korzyci jeli chodzi

o zwalnianie postêpu choroby nerek a jedy-

nie nasila niedo¿ywienie chorego. Jedno-

czenie we wszystkich fazach przewlek³ej

choroby nerek konieczne jest odpowiednie

spo¿ycie kalorii (35 kcal/kg mc/dobê). Bi-

lans energetyczny, przy ograniczonej poda-

¿y bia³ka nale¿y wyrównywaæ spo¿ywaniem

z³o¿onych, bogatoresztkowych wêglowoda-

nów oraz t³uszczów nienasyconych. Zada-

niem pielêgniarki jest pomoc w skompono-

waniu odpowiednio zrównowa¿onej diety

oraz ocena stanu od¿ywienia przy pomocy

prostych skal np. SGA (Subjectve Global

Assessment).

Wspó³praca w zespole lekarsko-pielê-

gniarskim jest niezwykle istotna w leczeniu

pacjentów z chorobami przewlek³ymi. Dziê-

ki niej mo¿liwe jest opracowanie odpowied-

niej terapii na któr¹ sk³ada siê nie tylko w³a-

ciwie prowadzone leczenie farmakologicz-

ne, ale tak¿e wiele dzia³añ niefarmakologicz-

nych i edukacyjnych. Maj¹ one na celu za-

równo optymalizacjê leczenia mierzon¹

choæby mo¿liwoci¹ spowolnienia progresji

choroby czy zapobiegania powik³aniom, ale

równie¿ wsparcie chorego i jego rodziny.

Odpowiednio zaplanowana i konsekwentnie,

profesjonalnie prowadzona edukacja, tak

przez lekarza jak i pielêgniarkê pozwala na

aktywne w³¹czenie do zespo³u terapeutycz-

nego tak¿e pacjenta.

Rozwój powik³añ sercowo-naczynio-

wych w przewlek³ej chorobie nerek jest bar-

dzo z³o¿ony. Powy¿ej zwrócono jedynie

uwagê na te czynniki, w modyfikowaniu któ-

rych mo¿e uczestniczyæ pielêgniarka. Dziê-

ki odpowiedniemu przygotowaniu meryto-

rycznemu, zrozumieniu znaczenia zaplano-

wanego postêpowania, zaanga¿owaniu i nie

pozbawionej empatii postawy w stosunku do

chorego mo¿e skutecznie wspomagaæ leka-

rza w prowadzeniu leczenia.

1999, 14, 828.

6. Maloney D.A., Brown W. W., King H. et al.: Screen-

ing of high risk populations identifies a high preva-

lence of individuals with abnormal renal function: The

NKF Kidney Early Evaluation Program. J. Am. Soc.

Nephrol. 2000, 11, 158.

7. McLaughlin K., Manns B., Culleton B. et al.: An

economic evaluation of early versus late referral of

patients with progressive renal insufficiency. Am. J.

Kidney Dis. 2001, 38, 1122.

8. Muntner P., He J., Astor B.C. et al.: Traditional and

nontraditional risk factors predict coronary heart dis-

ease in chronic kidney disease: results from the Athe-

rosclerosis Risk In Communities Study. J. Am. Soc.

Nephrol. 2005, 16, 529.

9. National Kidney Foundation: K/DOQI: Clinical

Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Am.

J. Kidney Dis. 2002, 39,: S1.

10. Parfrey P.S., Foley R.N.: The clinical epidemiology

of cardiac disease in chronic renal failure. J. Am. Soc.

Nephrol. 1999, 10, 1006.

11. Pereira B.J.G.: Optimization of pre-ESRD care: The

key to improved dialysis outcomes. Kidney Int. 2000,

57, 351.

12. Ravani P., Marinangeli G., Stacchiotti L., Malberti

F.: Structured pre-dialysis programs: More than just

timely referral? J. Nephrol. 2003, 16, 862.

13. Ravani P., Marinangeli G., Tancredi M., Malberti

F.: Multidisciplinary chronic disease management

improves survival on dialysis. J. Nephrol. 2003, 16,

870.

14. US Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data

Report. The National Institutes of Helth, National In-

stitute of Diabetes and Digestive and Kidney Dis-

eases, Bethesda MD, 2001.

Pimiennictwo

1. Anonymus: National Kidney Disease Education Pro-

gram: Bethesda MD 2001, 6.

2. Coronary heart disease in end stage renal failure.

UpTo Date; ONLINE 11.2, last changed on May 7,

2003.

3. Golper T.: Patient education: can it maximize the

success of therapy? Nephrol. Dial. Transplant. 2001,

16, (Suppl. 7), 20.

4. Jones C.A., McQuillan G.M., Kusek J.W. et al.:

Serum creatinine levels in the US population: Third

National Health and Nutrition Examination Survey.

Am. J. Kidney Dis. 2000, 32, 992.

5. Levy A.S., Eknoyan G.: Cardiovascular disease in

chronic renal disease. Nephrol. Dial. Transplant.

E. Wojtaszek i wsp.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: