Namysłowska „ Psychiatria dzieci i młodzieży”
Rozdziała 29 psychoterapia psychoanalityczna
Na początku rozróżniają pojęcia: psychoterapia psychoanalityczna, psychoterapia psychodynamiczna, psychoanaliza, terapia psychoanalityczna.
Podejście psychodynamiczne czerpie z psychoanalitycznego, ale jej terapeuci łączą różne techniki.
Psychoterapia psychoanalityczna – formy psychoterapii opartej na zasadach teorii i techniki psychoanalitycznej.
Psychoanaliza jest dłuższa niż terapia psychoanalityczna i jej celem jest reorganizacja charakteru, a celem terapii jest usuniecie objawów i rozwiązanie konkretnych problemów.
Z. Freud był pierwszą osobą, która się zajęła psychoanaliza dziecięcą – przypadek małego Hansa psychoanaliza nie bezpośrednia, tylko przez ojca dziecka.
Początki psychoanalizy dzieci – Hermie Hug- Hellmuth – uczennica Freuda i nauczycielka, pracowała bezpośrednio z dziećmi uważała ze trzeba to łączyć z wychowywaniem (analiza leczniczo – wychowująca)
Eugenia Sokolnicka – pierwszy artykuł o leczeniu dzieci cierpiących na nerwice natręctw
Melania Klein – psychoanaliza dziecięca jest tożsama z tą stosowana u dorosłych, pracuje tylko na innym materiale, swobodne skojarzenia stosowane u dorosłych zastąpiła zabawa, wgląd u dzieci jest znacznie większy niż u dorosłych, bo to, co nieświadome i świadome znajduje się u nich bliżej, uważała ze należy tylko interpretować, unikać wychowywanie i nagradzania za zachowanie.
Anna Freud – ważna faza przygotowawcza zmierzając do zawarcia przymierza terapeutycznego, na początku uważa ze terapeuta powinien wychowywać później zmienia zdania
Zasady terapeutyczny-wg Anny Freud
tendencje lecznicze różnicują prace z dorosłymi i dziećmi
posługuje się analizą oporu i przeniesienie oraz interpretacje materiału nieświadomego, odrzuca odreagowanie jako narzędzie terapeutyczne, mniejszy wgląd u dzieci, unikać postawy autorytarnej i eliminować sugestie jako element leczenia, interwencja w zycie pacjenta do minimum
Przymierze terapeutyczne - żeby zawiązać pacjent musi chcieć pokonać chorobę, czuć się bezradnie i chęć współpracy.
W leczeniu dzieci i młodzieży przymierze również z rodzicami.
U dzieci brak świadomej motywacji do leczenia, dlatego A. Freud wprowadziła fazę przygotowawczą
Od siły przeniesienia może zależeć przymierze zawarte pomiędzy pacjentem a terapeutą. Zbyt intensywne pozytywne przeniesieni – oczekiwanie od terapeuty dowodów miłości i spełnienia pragnień. Negatywne przeniesienie stanowi zagracenie dla przymierza.
Praca z młodzieżą – należy uwzględnić specyfikę wieku dorastanie, zawieranie przymierza powinno być przede wszystkim z samym pacjentem, z dokładnie określonymi zasadami umowy. Do 16r.ż. rodzice powinni czynnie uczestniczyć w procesie terapii.
U dzieci występują tylko niektóre formy przeniesienia wg A. Freud:
-p. właściwych danej osobie sposobów nawiązywania relacji,
-p. aktualnych relacji dziecka
-p. jej wcześniejszych przeżyć
Nerwica przeniesieniowa u dzieci jest nie możliwa wg A. Freud tłumaczy to istnieniem ścisłego związku miedzy światem wewnętrznym i zewnętrznym u dziecka
Inni: przeniesienie utrwalonych sposób wchodzenia w relację- wynika ze stałych cech osobowości dziecka.
U młodzieży również nie może się rozwinąć pełna forma nerwicy przeniesieniowej, unikają zabawy oraz wolnych skojarzeń, praca tylko przez rozmowę. Trudności: brak chęci, ciągła walka o zmniejszenie liczy godzin, spóźnianie się itp. Psychoanalityk jest konfrontowany z lękiem pacjenta przed regresja, ostrym konfliktem wokół rodzących się pragnień seksualnych, z koncentracja raczej na świecie zewnętrznym, a nie na dziecięcej przeszłości i jego obronną tendencja do eksternalizacji (o cokolwiek im by nie chodziło:/)
Psychoterapia dziecka nie jest równoczesna indywidualna terapia jego rodziców, trzeba dostrzegać przeniesienie rodziców, dlatego powinien mieć z nimi stały kontakt. Czasami rodzice mogę rywalizował z dzieckiem o uznanie terapeuty widzący w nim potężnego rodzica lub z nim walczyć.
Przeciwprzeniesienie – zjawiska z psychiki analityka, które wpływają na przebieg leczenia
A.Freud I M.Klein w ogól nie uwzględniają przeciwprzeniesieni w leczeniu dzieci
Obecnie psychoanalitycy uważają, że przeciwprzeniesienie ma centralne miejsce w leczeniu. Przeciwprzeniesienie pojawia się w stosunku do dziecka jak i rodziców. Psychoanalityk jest narażony na opór nie tylko od dziecka ale i od rodziców powianiem przeanalizować swoje przeciwprzeniesienia. ( przeniesienia i przeciwprzeniesienie tworzą trójkąty, przeniesieniowy pozwala analitykowi na pełny dostęp do nieświadomych procesów rodziny)
Acting- out rozegranie przeciwprzeniesienia w działaniu ( podanie się uczuciom np. złości, gdy rodzice nie przestrzegają zasad, spóźniają się)
Opór- wszystkie czynniki działające przeciw analizie, celem jest ochrona psychiki, bo zmiana budzi lęk
Niektórzy rozróżniają opór przez leczeniem i obrona przez zmianą
U dzieci 3 rodzaje oporu w zależności od podmiotu sytuacji terapeutycznej: opór dziecka, rodziców, terapeuty.
A. Freud specyficzne opory dla dzieci:
- nie podejmuje terapii z własnej woli – nie przyjmuje reguł
- dyskomfort, lęk mogą mieć większy wpływ niż wyobrażenie przyszłych złych korzyści z terapii
- dziecko chętniej działa niż mówi, rozgrywanie w działaniu (acting-out) może dominować
- dzieci czują większe zagrożenia ze strony analityka niż osoba dorosła, bo mają niedojrzałe ego
- maja tendencje do przerywania analizy przy zwiększonym nacisku materiału nieświadomego lub intensyfikacji negatywnego przeniesienia
- prymitywne mechanizmy obronne działają równolegle z tymi bardziej dojrzałymi, dlatego związany z nimi opór jest większy niż u osób dorosłych
- poszukają częściej rozwiązań w otoczeniu niż w zmianie siebie, bo maja tendencje do eksternalizacji
Rodzice opór bo ich kompetencje są poddane w wątpliwość. Niektórzy rodzice nieświadomie nie chcą powrotu do zdrowie dziecka, np. gdy dziecko stanowi substytut ich cześci self
Często terapia kończyła się przedwcześnie
A.Freud odróżnia przeniesieni negatywne od nienawistnego – jest wynikiem błędów technicznych, przedwczesne lub zbyt gwałtowne interpretowanie nieświadomych impulsów dziecka może wzbudzać w nim za duży lęk. Zbytnie przeniesienie pozytywne może wywołać konflikt lojalnościowy analityk a rodzice.
Wg. Lenn w okresie dorastanie osoba może być przerażona intensywnością uczuć przeniesieniowych.
Analityk musi umieć rozróżnić czy kończeni terapii u młodzieży jest związane z ucieczką czy z dorastanie
U młodzieży przerwanie terapii może być związane z silna agresja i tendencjami liberalnymi lub „ zakochaniem się w terapeucie” – traci gotowość do analizy
Elementy zewnętrzne utrudniające terapie to rodzice. Dziecko może wyczuwać ich nieświadomą niechęć do terapeuty. Rodzice mogą być zazdrości o kontakt terapeuty z dzieckiem lub nie chce zmian.
I dużo innych bzdur ze analityk musie sobie radzić z ambiwalentnymi uczuciami rodziców oraz ze tez musi wiedzie, kiedy skończyć terapie żeby nie zrobić tego za wcześnie.
Namysłowska, rozdział 30 „terapia poznawczo- behawioralna”
Terapia behawioralna:
Warunkowanie klasyczne: uczenie się zachowań przez skojarzenie początkowo obojętnego bodźca z bodźcem bezwarunkowym, ten obojętny staje się warunkowym. W stanach emocjonalnych najczęściej mamy do czynienia z generalizacją, czyli sytuacją gdzie analogiczna reakcja pojawia się w obecności bodźców podobnych.
Warunkowanie sprawcze: uczenie się zachowań przez kojarzenie reakcji z następującymi po niej konsekwencjami, pozytywnymi lub negatywnymi. Samowzmacnianie to forma pozytywnego wartościowania swojej osoby. Modelowanie to uczenie się przez obserwowanie zachowań prezentowanych przez inne osoby.
Terapia behawioralna: zmierza do usuwania nieprawidłowych nawyków/ wytwarzania zachowań pożądanych przy stosowaniu wielu technik:
- systematyczna desensytyzacja- stopniowa ekspozycja w rzeczywistości lub wyobraźni na bodźce lękotwórcze
- trening asertywności- zachęcanie do asertywnego zachowania w sytuacjach wzbudzających lęk. Zachowania te są przeciwstawne do lęku i dzięki temu osłabiają go.
- warunkowanie sprawcze- tutaj, szczególnie stosowana jest technika implozywna- pełne doświadczanie lęku przez pacjenta w sytuacjach wywołujących je a nie uciekanie od nich. Stosuje się także techniki awersyjne, ale są one mniej skuteczne.
- Modelowanie- obserwowanie i wyciąganie wniosków z zachowań u innych ludzi.
Tą terapię stosuje się głównie przy: zaburzeniach psychicznych u dzieci i młodzieży:
zaburzenia odżywiania, zaburzenia obsesyjno- kompulsywne, zaburzenia zachowania, nastroju, lękowe i ADHD.
Terapia poznawczo- behawioralna: u jej podstaw leżą:
Myśli automatyczne- oceny, próby oceny tego, co robimy i doświadczamy, pojawiają się spontanicznie, mogą być niezauważone, przelotne.
Przekonania- rządzą aktualnie znajdującymi się w świadomości zdarzeniami psychicznymi.
Oczekiwania- treści dotyczące zdarzeń przewidywanych, mamy oczekiwania, co do wyniku(rezultatu) i co do skuteczności(czy będzie pożądany wynik).
Atrybucja- poszukiwanie przez jednostkę odpowiedzi na pytanie, dlaczego coś jej się przytrafiło/ analiza przyczyn.
Terapia musi obejmować identyfikację sposobu myślenia/ jego analizę/ i jego zmianę.
W praktyce techniki poznawcze łączone są z technikami behawioralnymi.
Terapia poznawczo- behawioralna służy zmianie zachowań i kreowaniu bardziej funkcjonalnych struktur poznawczych sprzyjających rozwiązywaniu problemów.
Techniki terapii poznawczo- behawioralna mogą być wprowadzane u dzieci pośrednio przez nauczycieli, opiekunów czy rodziców. Dobór metody zależny jest od wieku dziecka i poziomu funkcjonowania poznawczego.
Zaburzenia depresyjne
A. Beck: triada depresyjna: negatywne postrzeganie siebie, otoczenia i przyszłości. Do tego dochodzą stabilne, irracjonalne schematy poznawcze i systematycznie popełniane błędy logicznego myślenia: arbitralne wnioskowanie- wysuwanie wniosków bez przesłanek, selektywna uwaga- wybiórcza, personalizacja- odnoszenie wszystkiego do siebie, wyolbrzymianie i minimalizowanie, nadmierna generalizacja- uogólnianie na podstawie pojedynczych przesłanek.
Cel terapii- skorygowanie zaburzonego myślenia i dysfunkcjonalnych założeń
Techniki: trening aktywności- nagradzanie za podejmowanie zadań, stopniowe wyznaczanie zadań- zwiększanie stopnia trudności, trening asertywności- zwalcza objawy depresji. trening reatrybucji- przeciwdziałanie poczuciu winy, przez próbę racjonalnego podejścia do problemu.
Terapia dzieci- terapeuta jako edukator
Terapia adolescentów- w kontekście społecznym i rodzinnym(ważne środowisko), obejmuje ona: negatywne sposoby myślenia, trudności w relacjach społecznych i behawioralne objawy depresji, jak zaburzenia snu. Kluczową techniką jest samowzmacnianie oraz strategie rozwiązywania problemów.
Zaburzenia lękowe
Zaburzenia lękowe nie są specyficzne dla wieku dziecięcego, oprócz lęku separacyjnego, dlatego często występują z innymi zaburzeniami. Centralną cechą dla tego zaburzenia jest doświadczenie poczucia zagrożenia i niepewności. Mamy 3 komponenty doświadczania lęku: zachowania unikające, sygnały fizjologiczne i kształtowanie się zniekształconej oceny poznawczej.
Wstępna ocena dziecka z tym zaburzeniem skupia się na redukowaniu lęku.
Program FEAR to: zdobywanie informacji na temat sytuacji wyzwalających lęk, identyfikowanie i korygowanie zniekształconej mowy wewnętrznej, kopiowanie i rozwiązywanie problemów i ocena nauczonych umiejętności i wzmacnianie własnych zachowań. Wykorzystywane techniki to: modelowanie, odgrywanie ról, stosowanie nagród.
Program FAM: uwzględnia tworzenie koalicji do walki z chorobą, współpracę z rodzicami, usprawnianie komunikacji i uczenie rozwiązywania problemów także rodziców.
Duża skuteczność, gdy łączy się oba programy.
Zaburzenia odżywiania
Dlaczego tak trudno leczyć bulimię stosując terapię poznawczo- behawioralną? Gdyż zaburzenie to ma naturę ego- syntoniczną- nie wytłumaczono tego pojęcia w tekście- i mamy do czynienia z małą motywacją i oporem w trakcie leczenia.
Metatreści poznawcze- służą regulacji i interpretacji własnych schematów poznawczych i negatywnie wpływają na przebieg leczenia. Przekonania związane bezpośrednio z pacjentem są podstawą choroby. Charakterystyczne przekonania chorych to: rdzenne treści poznawcze odnoszące się do sylwetki, które łączą się z przekonaniami nt. samooceny. Zaburzenie to szczególnie we wczesnych stadiach jest wzmacniane przez poczucie władzy- chyba chodzi o poczucie władzy nad swoim ciałem, sylwetką, kontrolę- też nad ciałem, i panowanie nad sobą. Dlatego szczególna rolę odgrywają pozytywne myśli automatyczne indukujące pozytywny nastrój i emocje.
Istotnym elementem terapii jest psychoedukacja – edukacja nt. tego zaburzenia, jego przyczynach i skutkach. Poleca się spisanie kontraktu terapeutycznego.
Terapia poznawczo- behawioralna bulimii:
Etapem wstępnym jest przerwanie błędnego koła przejadania się i wymiotów, przywrócenie prawidłowego wzorca odżywiania.
Typowe zniekształcenia myślenia u pacjentek z zaburzeniami odżywiania:
- selektywna uwaga- skupianie się na szczegółach, ignorowanie innych informacji
- myślenie magiczne- wiara, że między przypadkowymi zdarzeniami zachodzi związek przyczynowo- skutkowy
- nadmierne uogólnianie- przenoszenie konsekwencji i wniosków na inne zdarzenia życiowe
- nadmierne wyolbrzymianie- skupianie się tylko na negatywnych aspektach sytuacji
- myślenie czarno- białe- skrajne, w kategoriach dobry- zły
- personalizacja- egocentryczna interpretacja zdarzeń, odnoszenie do siebie słych zdarzeń, myśli.
Zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne
Natrętne myśli- obsesje- uporczywe, nawracające, przeszkadzają i budzą lęk
Czynności natrętne- kompulsje, powtarzające się formy zachowania, wbrew woli chorego.
Ruminacje myślowe- myślenie przeżuwające, ciągłe rozważania, nieproduktywne na pewien temat, np. religii.
Objawy obsesyjno-kompulsyjne podlegają warunkowaniu gdyż redukują lęk, dlatego trudno je wygasić, tym bardziej, że można je uwarunkować nieregularnie.
Terapia ekspozycyjna- połączenie ekspozycji z powstrzymaniem reakcji, udaremnieniem rytuału. Procedura ta nazywa się: ekspozycja i powstrzymanie reakcji (E/PR)- dochodzi do zmiany zachowania przez habituację i wygaszanie.
Ekspozycja jawna- realna, odnosi się do bodźca lub wielu bodźców, zwiększanie nasilenia bodźców trakcie kolejnych sesji. Ekspozycja wyimaginowana- w wyobraźni, może też być użyty materiał filmowy. Dobrze jest powtarzać procedurę E/ PR w domu.
W terapii tego zaburzenia wykorzystuje się psychedukację- o przyczynach, skutkach i charakterze zaburzenia. Następnie przechodzi się do przeformułowania myśli automatycznych i błędnych przekonań.
Dodatkowe techniki stosowane w tym zaburzeniu:
- wyolbrzymianie- werbalizowanie objawów
- blokowanie- przerywanie objawów
- zmiana przedmiotu, substytucja myśli natrętnych- pozbywanie się myśli
- modelowanie- demonstrowanie zachowań w fromie jawnej lub ukrytej, polecana w przypadku pierwotnego spowolnienia- trudności z zapoczątkowaniem i zakończeniem rutynowych czynności.
- warunkowanie sprawcze
- kształtowanie- pozytywne wzmacnianie, przybliżanie do celu
- substytucja zachowania negatywnego zachowaniem pozytywnym- zastępowanie
- odwracanie nawyku- łączenie blokowania, wizualizacji i relaksacji.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
Triada objawów ADHD: problemy z utrzymaniem uwagi, z kontrola impulsywności i nadmierna ruchliwość.
Barkley- istotą zaburzenia jest niezdolność do hamowania reakcji/ uruchamiania z odroczeniem mechanizmów samokontroli zachowania.
Edukacja afektywna- zwiększenie świadomości własnych stanów emocjonalnych, umiejętności mówienia o nich.
W terapii ważne są:
- strukturyzacja otoczenia- tworzenie stałych i stabilnych warunków codziennego życia- modyfikacja zachowania- techniki behawioralne w celu kontrolowania bodźców.
Program „zatrzymaj się i pomyśl”- uczenie umiejętności powstrzymania się od natychmiastowych reakcji. Pięć kroków: 1)określenie, co mam do zrobienia, 2)zorientowanie się w możliwościach działania, 3)wybór rozwiązania, 4)sprawdzenie rozwiązania i jego ocena,5)udzielenie sobie nagrody za poprawne wykonanie.
Zaburzenia zachowania
Interwencja w tych zaburzeniach powinna być: wczesna, długotrwała, ...
Psychole