2008.01. Fizjoterapia NTM.pdf

FIZYKOTERAPIA

Fizjoterapia NTM

W poprzedniej części naszych rozważań dotyczących fizjoterapii nietrzymania

moczu (NTM) u kobiet ( Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM

u kobiet , „RwP”, 4/07) zwróciliśmy uwagę na czynniki wpływające na ryzyko

wystąpienia NTM, podstawowe zagadnienia anatomii układu moczowo-płcio-

wego oraz podstawowe zasady wykonywania zabiegu elektrostymulacji. W tej

części przedstawiamy wyniki polskich badań epidemiologicznych, zasady nauki

ćwiczeń Kegla, rodzaje ćwiczeń z zastosowaniem metody biofeedbacku oraz

trening pęcherza moczowego.

chorobę społeczną. W Polsce do tej

pory nie wykonano kompleksowych ba-

dań oceniających częstość występowania

NTM w naszej populacji. Bielicki i wsp.

w swoich badaniach przeprowadzonych

w grupie 573 kobiet w wieku 17-73 lat

stwierdzili, że NTM wystąpiło u 28,8%

badanych. W badaniach retrospektyw-

nych przeprowadzonych w Instytucie Po-

łożnictwa i Chorób Kobiecych Akademii

Medycznej w Białymstoku poddano ana-

lizie ankiety wypełnione przez 200 kobiet

w wieku 28-42 lat, które odbyły poród

drogą naturalną w latach 1990-1999. An-

kieta zawierała pytania o: wiek w trakcie

porodu i badania, wyliczony BMI, czas

trwania ciąży, masę urodzeniową nowo-

rodka, czas trwania I i II fazy porodu,

czas obserwacji po porodzie, przyrost

masy ciała w ciąży oraz o pomiary pel-

wimetryczne. Dodatkowo zebrano infor-

macje o charakterze pracy, stylu życia,

momencie pojawienia się nietrzymania

moczu, oraz objawach i okolicznościach

towarzyszących nietrzymaniu moczu,

a także przeprowadzono wywiad rodzin-

ny nietrzymania moczu.

powięzi miednicy. Ten genetyczny

czynnik zaburzenia tworzenia tkanki

łącznej może być również przyczyną

występowania wśród czynników ryzyka

rozstępów skórnych, przepuklin i żyla-

ków odbytu. Innymi czynnikami ryzyka

zidentyfikowanymi w tych badaniach,

w kolejności od najsilniejszego do naj-

słabszego, są:

– nietrzymanie moczu w ciąży,

– częste infekcje dróg moczowych,

– palenie papierosów,

– dźwiganie ciężarów,

– występowanie uderzeń gorąca,

– wydłużony II okres porodu.

Oprócz wyżej wymienionych czyn-

ników ryzyka wystąpienia NTM w pi-

śmiennictwie zwraca się uwagę na wiele

innych przyczyn (niektóre z nich opisano

w pierwszej części artykułu).

Wydaje się, że nietrzymanie moczu

u kobiet ma najczęściej charakter wie-

loczynnikowy, począwszy od zaburzeń

genetycznych, poprzez zaburzenia me-

taboliczne i hormonalne, a skończywszy

na urazach mechanicznych. Ważny jest

fakt, że tylko niektóre czynniki mają

charakter trwały, nieulegający zmia-

nom. Natomiast większość czynników

można i należy modyfikować poprzez

odpowiednio zaplanowaną profilaktykę.

Do profilaktyki pierwotnej zapobiega-

jącej wystąpieniu zaburzeń możemy

zaliczyć szybkie i skuteczne leczenie

infekcji nie tylko dróg moczowych,

unikanie ciężkiej pracy fizycznej, ogra-

niczanie używek, a zwłaszcza palenia

papierosów, i wczesne leczenie obja-

wów menopauzy.

Działania fizjoterapeutyczne należy

wprowadzać nie tylko w ramach profilak-

tyki wtórnej, ale i pierwotnej. W szczegól-

ności będzie to dotyczyć kobiet po pierw-

szym porodzie. We Francji, w niektórych

ośrodkach ginekologiczno-położniczych,

każda kobieta po porodzie ma spotkanie

z fizjoterapeutą, który uczy ją napinania

mięśni dna miednicy oraz w sytuacji

wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń siły

mięśniowej wykonuje elektrostymulację

Czynniki ryzyka NTM

Wyniki tych badań były zaskakujące.

Mimo stosunkowo młodego wieku

kobiet biorących udział w badaniach,

aż 36% z nich zdeklarowało nietrzy-

manie moczu i zaburzenia dyzuryczne.

Zidentyfikowano też 10 podstawowych

czynników ryzyka wystąpienia NTM.

Najistotniejsze okazało się występo-

wanie NTM w wywiadzie rodzinnym.

Przypuszcza się, że czynnik ten ma

charakter dziedziczny i polega na zabu-

rzeniu genetycznym odpowiadającym za

nieprawidłową budowę tkanki łącznej,

a szczególnie kolagenu. Wzmacnia to

efekt niekorzystnych pod względem

ilościowym i jakościowym przemian

kolagenu po porodzie. Polega on na za-

stąpieniu kolagenu I typu przez kolagen

III typu w procesach gojenia się między

innymi przeciążonych podczas porodu

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

N ietrzymanie moczu jest uznawane za

FIZYKOTERAPIA

tych mięśni przy użyciu elektrody dopo-

chwowej. Takie działania umożliwiają

jak najszybsze wprowadzenie właściwie

wyuczonych ćwiczeń w codzienny rytm

życia kobiety. Jest to również moment,

kiedy kobieta nie ma trudności z identyfi-

kacją tych mięśni i nauką ich izolowanego

napinania.

Metody zachowawczego leczenia

NTM wchodzące w zakres fizjoterapii

to przede wszystkim ćwiczenia Kegla,

elektrostymulacja i biofeedback .

miednicy: „Usiądź. Licząc wolno od 1 do

10, zacznij zaciskać mięśnie pośladków,

a następnie kolejno wszystkie mięśnie

znajdujące się wyżej, aż do miednicy”.

Napinanie mięśni pośladkowych po-

woduje wprawdzie na zasadzie synergii

wzrost napięcia mięśni dna miednicy,

ale nie jest to skurcz aktywny mięśni

dna miednicy.

Najczęściej zalecenia ograniczają się

do stwierdzenia „skurczyć mięśnie dna

miednicy”, co najczęściej kończy się napi-

naniem mięśni brzucha i przepony. Silne

napinanie tych mięśni tłoczni brzusznej

może spowodować nasilenie się objawów

nietrzymania moczu, a nawet obniżania

narządów miednicy.

Aby zwizualizować pacjentce napięcie

mięśni dna miednicy, oprócz perineomio-

metru można zastosować różne urządze-

nia pomocnicze.

Biofeedback z pomiarem

elektromiograficznym

Obecnie najpopularniejszą metodą

nauki właściwego skurczu mięśni dna

miednicy jest biofeedback z pomiarem

elektromiograficznym. Do pomiaru

używa się elektrody EMG dopochwowej

(później może być ona używana do elek-

trostymulacji). Elektroda umieszczona

w pochwie rejestruje skurcze mięśni

pochwy. Podczas pomiaru należy kon-

trolować rozluźnienie mięśni brzucha

i pośladków. Pacjentka

obserwuje zmiany ak-

tywności elektrycznej

mięśni dna miednicy

na monitorze kompu-

tera podczas ich napi-

nania i rozluźniania

(rys. 1).

Tak wyedukowana

pacjentka może roz-

począć wykonywanie ćwiczeń Kegla.

Mogą być one wykonywane w różnych

pozycjach. W przypadku osłabionych

mięśni dna miednicy ćwiczenia powinny

być wykonywane w pozycjach leżących

(odciążeniowych). Wraz ze wzrostem

siły mięśni można przejść do pozycji

stojącej. Ćwiczenia muszą być wykony-

wane kilka razy dziennie, początkowo po

10-12 skurczów, oddzielonych od siebie

przerwą trwającą co najmniej tyle co

skurcz. W miarę poprawy stanu klinicz-

nego (kontrola trzymania moczu podczas

ćwiczeń ogólnych o umiarkowanym ob-

ciążeniu) należy wprowadzić 1 lub 2 razy

w tygodniu ćwiczenia grupowe, których

celem będzie zwiększenie ruchomości

w stawach biodrowych i kręgosłupa oraz

wzrost ogólnej sprawności fizycznej,

przeplatane ćwiczeniami Kegla.

Ćwiczenia Kegla

W wielu poradnikach możemy znaleźć

różne opisy ćwiczeń Kegla. Często są one

skomplikowane, a czasami wręcz trudne

do zrozumienia: „Stań

na czworakach, oprzyj

się na przedramionach.

Głowę połóż na dło-

niach, kolana rozstaw

nieco szerzej niż szero-

kość bioder. Następnie

napnij mięśnie podsta-

wy miednicy i wykonuj

wolne okrężne ruchy

biodrami – dziesięć razy w jedną i po

chwili dziesięć razy w drugą stronę,

głęboko przy tym oddychając”. Czasami

zalecane ćwiczenia mogą być wręcz

szkodliwe: „Ćwiczenia Kegla polegają

na kilkakrotnym w ciągu dnia napinaniu

mięśni okolicy odbytu i pochwy i utrzy-

maniu około 8-10 sekund. Ćwiczenie to

można wykonywać również w trakcie od-

dawania moczu”. Takie zatrzymywanie

strumienia moczu wiąże się z ryzykiem

wytworzenia czynnościowej przeszkody

w oddawaniu moczu, co może spowodo-

wać poważne zaburzenia, takie jak:

– zaleganie moczu w pęcherzu,

– nawrotowe infekcje dróg moczowych,

– częstomocz,

– ból podczas mikcji.

Inne ćwiczenia dotyczą mięśni syner-

gistycznych, a nie samych mięśni dna

Obecnie najpopularniejszą metodą

nauki właściwego skurczu mięśni

dna miednicy jest biofeedback

z pomiarem elektromiograficznym.

Kegel w swojej pracy opublikowanej

w „American Journal of Obstetrics and

Gynecology” w 1948 roku opisał ćwi-

czenia mięśni dna miednicy za pomocą

perineomiometru. Jest to rodzaj balonika

wkładanego do pochwy, który wskazuje

wartość ciśnienia wytwarzanego przez

kurczące się mięśnie pochwy za pomocą

słupa rtęci. Pacjentka miała możliwość ob-

serwacji efektów skurczów, co pomagało

jej w identyfikacji właściwych mięśni dna

miednicy. Były to klasyczne ćwiczenia

z zastosowaniem metody biofeedback .

Jest to w zasadzie jedyna metoda, która

umożliwia właściwą naukę świadomego,

izolowanego napinania mięśni dna mied-

nicy. Tak więc jakiekolwiek ćwiczenia bez

umiejętności prawidłowego napinania

mięśni dna miednicy są bezskuteczne,

a czasami wręcz szkodliwe.

Rys. 1. Zapis EMG skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy

Rys. 2. ETS – Electromyografic Triggered Stimulation

38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008

Technika ETS

Nową techniką, łączącą w jednym

zabiegu ćwiczenia napinania mięśni

dna miednicy pod kontrolą EMG- biofe-

edback z elektrostymulacją, jest tech-

nika ETS – Electromyografic Triggered

Stimulation .

Pacjentka obserwuje na ekranie

aktywność mięśni i stara się pokonać

ustalony próg zadaniowy dla skurczu

mięśni poddanych terapii. Skurcz, któ-

rego siła przekroczy ustalony próg, jest

wzmacniany stymulacją elektryczną

(rys. 2).

Tego typu zabiegi wpływają nie

tylko na wzrost siły mięśni dna mied-

nicy, ale przede wszystkim na poprawę

przewodnictwa nerwowego nerwów

ruchowych i autonomicznych mięśni

dna miednicy. Zwiększa to skuteczność

tych ćwiczeń i poprawia jakość skurczu

mięśni.

Inną metodą leczenia zachowawczego

NTM jest terapia behawioralna. Nosi ona

nazwę treningu pęcherza moczowego

i polega na wytworzeniu u pacjentki za-

chowań, przyzwyczajeń oraz odruchów

pozwalających kontrolować oddawanie

moczu. Terapia ma na celu nauczyć

pacjentkę z nieuszkodzonym układem

nerwowym hamować skurcz mięśnia

wypieracza pęcherza. Przede wszystkim

znalazła ona zastosowanie w leczeniu

niestabilności mięśnia wypieracza oraz

w leczeniu wysiłkowego i mieszanego

typu nietrzymania moczu.

W początkowym okresie należy

ustalić harmonogram godzinowy od-

dawania moczu. Na przykład można

rozpocząć od próby zachowania go-

dzinnej przerwy między mikcjami.

Gdy pacjentka radzi sobie i bez trudu

przestrzega wyznaczonych godzin odda-

wania moczu, wówczas odstęp między

mikcjami wydłuża się o 15 min. W mia-

rę poprawy napięcia mięśni zwiększa

się czas przerwy pomiędzy kolejnymi

mikcjami, aż do momentu uzyskania

rytmu oddawania moczu najlepiej co

3 godziny.

Powyższy przegląd metod fizjotera-

peutycznych wskazuje na różnorodność

możliwych do zastosowania w terapii

NTM technik. W wielu krajach euro-

pejskich fizjoterapia NTM odgrywa

ważną rolę w leczeniu tego schorzenia

i jest wskazana przed leczeniem ope-

racyjnym. W Polsce metody te są mało

popularne i brakuje ośrodków leczenia

zachowawczego NTM.

T OMASZ H ALSKI , U RSZULA H ALSKA ,

M AŁGORZATA P ASTERNOK

PMWSZ w Opolu

M ARCIN P ASTERNOK

Samodzielny Specjalistyczny ZOZ

nad Matką i Dzieckiem w Opolu

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: