Laboratoryjna diagnostyka kardiologiczna.
Kliniczna uzytecznosc oznaczen markerow trombogenezy w ostrych zespolach wiencowych
Podwyzszone stezenie fibrynopeptydu A (FPA) we krwi we wczesnej fazie zawalu serca – czynnik ryzyka smierci sercowej.
Podwyzszone stezenie wskaznikow trawienia fibryny:
- produkty degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP)
- D-dimer – czynnik ryzyka powiklan zawalu serca
D-dimer – produkt rozpadu fibryny, w diagnostyce powiklan zatorowo-zakrzepowych (zakrzepica zyl glebokich, zatorowosc plucna, DIC) po PTCA.
Homocysteina – HCY
Aminokwas powstajacy w wyniku demetylacji metioniny, aminokwasu siarkowego pochodzacego z bialka diety.
Przyczyna zabuzenia katabolizmu HCY jest niski poziom witamin B6, B12 i kawsu foliowego, co prowadzi do wzrostu jej stezenia we krwi.
Utrzymujace sie przez dluzszy okres czasu wysokie stezenia HCY prowadza do zaburzen funkcji srodblonka i wzrost rozwoju miazdzycy.
HCY hamuje wzrost komoreksrodblonka przez zahamowanie metylacji bialek zwiazanych z tym procesem – tym samym hamuje wzrost i odbudowe uszkodzonej (np. W wyniku nadcisnienia) sciany naczynia, indukuje przerost komorek miesni gladkich naczynia.
Homocysteina – HCYHyperhomocysteinemia (HCY)– ważny czynnik ryzyka choroby sercowo – naczyniowej!!!.
u Wartości stężenia HCY:
Stężenie pomyślne < 10 mmol/l
Stężenie dość dobre 10 – 12 mmol/l
Stężenie umiarkowanie podwyższone 12 – 30 mmol/l
Stężenie poważnie podwyższone > 30 mmol/l
Wzrost stężenia HGY do 15 mmol/l wiąże się z 4-krotnym wzrostem ryzyka miażdżycy naczyń wieńcowych, mózgowych i obwodowych. Terapia witaminowa (kwas foliowy, witamina B6 i B12) koreluje z obniżeniem stężenia HCY i obniżonym ryzykiem NChS.
Markery stanu zapalnego – białka ostrej fazy (bof) -1.Udowodniono, że lokalny proces zapalny toczący się w obrębie blaszki miażdżycowej manifestuje się podwyższonym stężeniem bof. Procesy zapalne mogą destabilizować blaszkę miażdżycową i zwiększać ryzyko zakrzepicy naczyń wieńcowych stając się pierwotną przyczyną pęknięcia blaszki
6
Białko hsCRP
CRP jest wskaźnikiem toczącego się procesu zapalnego w naczyniach i czynnikiem stymulującym proces zapalny i rozwój miażdżycy.
Stężenie hsCRP >3 mg/l uznaje się za wartość odcinającą dla zwiększonego ryzyka: zawału serca, udaru mózgu, zaostrzenia niestabilnej dławicy piersiowej, śmierci sercowej, restenozy po angioplastyce wieńcowej (PTCA).
U osób baz klinicznych objawów NChS jak i pacjentów po przebytym zawale serca podwyższone stężenia CRP są dobrym wskaźnikiem prognostycznym wystąpienia incydentów klinicznych.
Oznaczenia hsCRP 2x w odstępie 2 tygodni, wyniki uśrednić, krew pobrać niekoniecznie na czczo w czasie pełnej stabilności metabolicznej.
Pacjenta należy przebadać w celu wykrycia ognisk ewentualnej infekcji lub zapalenia.
Określenie względnego ryzyka w oparciu o uzyskane stężenia:
Niskie < 1 mg/l
Średnie 1,0 – 3,0 mg/l
Wysokie > 3 mg/l
U osób ze stabilną chorobą wieńcową i z OZW oznaczanie hsCRP może być użyteczne jako niezależny czynnik prognostyczny.
Zwiększona insulinooporność powoduje stężenia CRP ; aspiryna i statyny ¯ stężenie CRP.
Kto powinien być badany, kiedy?
• Chorzy na dławicę stabilną – w dowolnym czasie
• Chorzy na dławicę niestabilną – przy przyjęciu do szpitala
• Chorzy z zawałem serca – po upływie 3 tygodni od wystąpienia zawału
• Pacjenci poddawani PTCA
Fibrynogen
1. Związek bezpośredni miedzy stężeniem FBG a procesem aterotrombozy.
2. Związek pośredni - FBG marker zmian zachodzących w ścianie naczynia związanych z rozwojem reakcji zapalnej – wskaźnik rozwijającej się NChS.
Badania wykazały, że stężenie FBG >300 mg/dl u pacjentów z NChS wiąże się z 2-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego.
Cecha zdrowego srodblonka jest jego odpornosc na przyleganie elementow morfotycznych. Uszkodzenie lub zaburzenie jego funkcji – dochodzi do wzrostu syntezy czastek adhezyjnych.
Molekuły adhezyjne ICAM-1 i VCAM-1.
l Proces adhezji monocytów na powierzchni komórek śródbłonka związany jest z obecnością molekuł adhezyjnych – ICAM-1 i VCAM-1. Są to białka pojawiające się na powierzchni komórek śródbłonka, które oddziałują z antygenami obecnymi na powierzchni monocytów i leukocytów i umożliwiają ich przyleganie do powierzchni śródbłonka co jest I etapem procesu wejścia tych komórek do ściany naczynia.
l Podwyższony poziom formy ICAM-1 zaobserwowano u pacjentów z udokumentowaną miażdżycą naczyń wieńcowych i mózgowych.
l Wyniki badań epidemiologicznych pokazały, że wzrost poziomu ICAM-1 na długo wyprzedza wystąpienie klinicznych objawów rozwijającej się miażdżycy.
l Pacjenci o stężeniach ICAM-1 > 260 mg/dl mają o ok. 80% wyższe ryzyko wystąpienia w przyszłości zawału serca w porównaniu z osobami o niskich poziomach ICAM-1.
l Nie wykazano zależności pomiędzy stężeniem VCAM-1 a prawdopodobieństwem incydentów klinicznych, wykazano zależność między poziomem VCAM-1, a stopniem rozwoju zmian aterogennych.
Tradycyjne laboratoryjne markery zawału mięśnia sercowego
Tradycyjne markery wskazujące na zawał serca:
• Aminotransferaza asparaginianowa AST
• Dehydrogenaza mleczanowa (LDH).
• Dehydrogenaza b-hydroksymaślanowa (HBDH) – w miejsce LDH1
• Kinaza kreatynowa (CK)
Cechy negatywne:
® Żaden nie jest specyficzny dla mięśnia sercowego
® Wzrost aktywności dopiero po kilkunastu godzinach
® Kinetyka uwalniania enzymów po zawale zależy od perfuzji rejonu zawałowego
® Kopnsekwencja:
żaden z tych markerów nie jest już zalecany nawet jako test przesiewowy
Kinetyka uwalniania do osocza krwi enzymów tkankowych w przebiegu ostrego zawału serca
Współczesne markery zawału mięśnia sercowego(markery efektywne)
Cechy idealnego markera sercowego
- powinien umozliwiac wczesne rozpoznanie zawalu serca
- powinien wystepowac w duzych stezeniach w miesniu sercowym i byc wykrywanym w badaniu krwi obwodowej
- powinien charakteryzowac sie duza czuloscia I swoistoscia diagnostyczna w ostrych zespolach wiencowych
- przyrost jego stezenia powinien byc proporcjonalny do rozleglosci niedokrwienia
- powinien charakteryzowac sie prosta, szybka I niedroga metoda oznaczenia
Cechy idealnego markera sercowego:
1. Wysoka czułość diagnostyczna (wysokie stężenie we krwi po zawale, szybkie uwolnienie markera proporcjonalne do rozległości martwicy, długie utrzymywanie się stężenia we krwi).
2. Wysoka swoistość w stosunku do m. sercowego = brak wyników FD.
3. Łatwość i szybkość oznaczania po niskich kosztach.
§ Mioglobina
§ CK-MB (CK-2) aktywność
§ CK-MB masa
§ Troponina T (TnT)
§ Troponina I (TnI)
§ Sercowe izoformy troponin – cTnT i cTnI
CK – MB aktywność ( CK-2 )
Złoty standard biochemicznych markerów uszkodzenia (martwicy) m. sercowego.
Swoistość diagnostyczna (60-70%).
Dla zwiększenia swoistości:
CK-MB wskaźnik = ( CK-MB / CK całkowite ) x 100 %
Zawał wyklucza się jeśli CK-MB wskaźnik < 5 – 6 %. CK-2 w 4 - 6 h od pierwszych objawów zawału, w pierwszych godzinach niewielka cz. diagnostyczna. Dla jej zwiększenia należy wykonywać oznaczenia w seriach co 3 h w okresie do 9 - 12 h (cz. i sw. diagnostyczna wzrasta do 90 i > %).
Przydatny:
• W diagnostyce zawału
• W wykryciu ponownego zawału lub powiększeniu obszaru zawałowego
• Do oceny reperfuzji po leczeniu trombolitycznym
Wady:
• niska czułość diagnostyczna w pierwszych godzinach zawału
• dobra aczkolwiek niezbyt zadawalająca swoistość dla m. sercowego
CK – MB masa
Wzrost stężenia masy następuje szybcieji wyraźniej niż aktywności (o ok. 1 h) i cechuje się wyższą cz. i sw. diagn., również dla pierwszych godzin po zawale. Można też wykorzystać oznaczanie izoform CK: CK-MB1 i CK-MB2 (elektroforeza)
Jest to najwcześniejszy swoisty marker uszkodzenia (martwicy) ® zawału mięśnia sercowego.
• W diagnostyce zawału: przekroczenie górnego zakresu refer. W 2 próbkach co 4-6h lub 2-krotne w jednej próbce. Stęż. w zawale powinno i ¯
• W monitorowaniu „dorzutu” zawału; stężenia podwyższone do 7-10 dni - oznaczanie co 24h
• W wykluczeniu zawału - duża efektywność diagnostyczna
• Do oceny reperfuzji po leczeniu trombolitycznym (mioglobina z wyboru)
• Do oceny zagrożenia zawałem i nagłą śmiercią sercową pacjentów z niestabilną dławicą (lepsze do tego celu troponiny)
• Wzrost masy w rozległych uszkodzeniach mięśni prążkowanych
• Nieprzydatny do diagnostyki późnej zawału
• Mniejsza dostępność oznaczenia niż oznacz. aktywności CK-MB
Oznaczanie masy CK-MB powinno zastąpić oznaczanie aktywności, jednak dopuszczalne jest oznaczanie aktywności CKMB !
Mioglobina
Białko cytoplazmatyczne m. szkieletowych i m. sercowego. Zawiera układ hemu i stanowi mięśniowy rezerwuar tlenu. Najwcześniejszy marker zawału m. sercowego. stężenia już po 2 – 2,5 h od zawałowego napadu bólu. Maksimum stęż. już po 8 h, podwyższone poziomy utrzymują się tylko do 12 – 24 h. Niska czułość diagnostyczna, rzędu 35 – 60% !
Wady. Zupełny brak swoistości w stosunku do m. sercowego
Stężenia w chorobach i urazach mięśni szkieletowych, po masywnych injekcjach domięśniowych, intensywnych ćwiczeniach fizycznych, w niewydolności nerek (spowolnione wydalanie), wskutek działania niektórych toksyn bakteryjnych i leków. Stąd wskazane oznaczanie równolegle markerów swoistych: CK-MB masa lub troponin.
Oznaczanie stężenia mioglobiny w surowicy - test z wyboru do oceny skuteczności leczenia trombolitycz- nego, a ostatnio dobry wskaźnikreperfuzji po koronaroplastyce (PTCA). Po dobrze wykonanej PTCA wzrost stężenia wynosi od 2 do 6 razy.
Troponiny
(marker z wyboru jako wskaźnik niedotlenienia
mięśnia sercowego)
Stężenie troponin u ludzi zdrowych jest bardzo niskie, rzędu 0,1 – 1 ng/ml. Cechuje je duża dynamika - w zawałach, stężeń wynosi do 40-60 x ponad „normę”, pojawiają się szybko od początku zawału (już po 4-6h) i pozostają znacznie podwyższone przez min. 7 dni. Max. po ok. 20-24h.
Czułość diagnostyczna wzrasta w kolejnych godzinach od początku zawału do 95% po 48 h. Swoistość diagnostyczna przekracza 95% (mały odsetek wyników FD), nawet u pacjentów z urazami mięśni szkieletowych.
W niestabilnej chorobie wieńcowej stężenie Tn jest podwyższone (marker niedotlenienia) u ok. 20-40% chorych. U tych pacjentów występuje proporcjonalne do wzrostu stężenia coraz większe prawdopodobieństwo zawału lub nagłej śmierci sercowej w czasie 30-40 dni. U pacjentów w niestabilnej dławicy ze stężeniem TnI w normie prawdopodobieństwo wystąpienia zawału jest bardzo małe.
Kliniczne zastosowanie troponin
• w diagnozowaniu zawału m. sercowego
• w ocenie ryzyka powikłań ostrego zespołu wieńcowego – od niestabilnej choroby wieńcowej do zawału serca
• jako wskaźnik prognostyczny wystąpienia zawałów lub nagłej śmierci sercowej w najbliższym czasie (wskazane oznaczanie łącznie z hsCRP).
• do oceny reperfuzji po zawale serca (leczenie trombolityczne) i po zastosowaniu koronaroplastyki (większą czułość i swoistość diagnostyczną ...
levisss