www.wojsk-lek.org
Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek.Laboratoryjna ocena wyniku badania ogólnego moczu.
Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Badania stosowane w laboratoryjnej diagnostyce chorób nerek można podzielić na:
n Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w surowicy.
n Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w moczu.
n Badania czynnościowe nerek.
n Chemiczne i morfologiczne badanie moczu.
n Inne badania laboratoryjne:
Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w surowicy i moczu.
Związki oznaczane w surowicy i moczu wykorzystywane do rozpoznawania i monitorowania chorób nerek to produkty metabolizmu azotowego: mocznik, kwas moczowy, kreatynina.
Stężenie mocznika (UREA) w surowicy.
n Oznaczanie stosowane w celu oceny niewydolności nerek.
n Badanie o małej czułości diagnostycznej.
n Stężenie UREA przekracza granice normy dopiero przy zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej o ponad połowę.
Pobieranie materiału:
n Krew pobiera się na skrzep w ilości ok. 5 ml.
Stężenie UREA w surowicy.
n Mocznik - azotowy produkt metaboliczny rozpadu białek, eliminacja z organizmu zachodzi głównie drogą nerek (90%), pozostała część (10%) wydalana z potem lub przez przewód pokarmowy – degradacja przez bakterie jelitowe.
n Stężenie w surowicy zależne jest od: perfuzji nerek, wielkości diurezy (klirens wolnej wody), wielkości GFR, syntezy związanej z podażą białka w pokarmach oraz katabolizmu białkowego.
n W nerkach dyfunduje przez barierę nerkową w procesie filtracji kłębuszkowej, podlega procesom reabsorpcji i sekrecji w kanalikach nerkowych.
n Wydalanie mocznika z moczem jest wprost proporcjonalne do wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR).
n Stężenie w surowicy nie może być bezkrytycznie stosowane do oceny przesączania kłębuszkowego (funkcji i chorób nerek) gdyż jego wartość zależna jest od wielu czynników nerkowych i pozanerkowych.
n Stężenie mocznika zastępowane jest przez tzw. wartość BUN (blood urea nitrogen) – wielkość oceniającą ilość azotu zawartą w moczniku krwi/surowicy (głównie w krajach anglosaskich).
n Wartości UREA i BUN używane są zamiennie i można je przeliczać:
UREA = BUN x 2,14 lub BUN = UREA x 0,46 (mg/dl)
n Wartości prawidłowe:
2,5 – 8,3 mmol/l ; 0,15 – 0,50 g/l
Przy interpretacji wysokich stężeń UREA należy brać pod uwagę: krwotok do przewodu pokarmowego, błąd dietetyczny
Przy niskich stężeniach: niewydolność wątroby, ścisłą dietę
n W przebiegu organicznej niewydolności nerek zwiększenie stęż. UREA koreluje ze wzrostem stężenia CREAT.
n W diagnostyce chorób nerek stosuje się współczynnik:
stęż. UREA w sur. / stęż. CREAT w sur.
n Prawidłowe wartości: ok. 35 (mmol/l), ok. 25 (mg/dl)
dla BUN / CREAT ok. 12 (mg/dl)
n Za pomocą wskaźnika można różnicować przyczyny azotemii.
n W przebiegu niewydolności czynnościowej (przednerkowej) obserwuje się większy wzrost stęż. UREA niż CREAT – UREA/CREAT > 100 (mmol/l).
n W niewydolności wątroby stęż. UREA osiąga dolną granicę normy lub poniżej.
Wartość
UREA/CREAT
Stężenie CREAT w surowicy
Przyczyny
25-40 (mmol/l)
20-35 (mg/dl)
10-16 (BUN/CREAT w mg/dl)
w normie
zdrowy pacjent, prawidłowa wartość GFR
<25
<20
<10
ostra martwica cewek nerkowych - obniżony cewkowy wychwyt UREA
>40
>35
>16
obniżona perfuzja nerkowa – hipowolemia (krwawienie, wymioty, biegunki), niewydolność krążenia
podwyższone
pozanerkowa azotemia: obstrukcja dróg moczowych + choroba nerek
Wskazania do oznaczania stężenia UREA w surowicy:
n Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii (za pomocą - UREA/CREAT).
n Ocena nasilenia toksemii mocznicowej u chorych z ostrą niewydolnością nerek.
n U chorych dializowanych ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu białkowego.
n Rzadko stosowane.
n Dobowe wydalanie mocznika z moczem pozwala ocenić dobowe spożycie białka – dietę stosowaną przez pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek, w której klirens CREAT jest mniejszy o połowę lub więcej.
n Pomaga zdiagnozować czynnościową niewydolność nerek związaną ze wstrząsem hipowolemicznym lub z pozanerkowymi stratami sodu.
n Dobowa zbiórka moczu
n W normalnych warunkach (regularna dieta, brak goraczki, urazów, krwotoków) ilość dziennie wydalanego UREA = jego podaży z pożywieniem. Osoba dorosła wydala 250 – 500 mmol UREA/dobę (15 – 30 g/dobę)
Stęż. UREA w litrze moczu zmienia się w zależności od wielkości diurezy i wynosi: 80 – 330 mmol (5 – 20 g/l)
Niewydolność
czynnościowa nerek
organiczna nerek
Mocznik w moczu
> 10 g/l
< 8 g/l
Stosunek:
UREA w moczu
UREA w osoczu
> 10
< 10
Na/K
< 1
> 1
Stężenie kwasu moczowego (UA) w surowicy.
n Jest produktem degradacji puryn. W 70% eliminowany drogą nerek (proces filtracji, reabsorpcji, wydzielania), w 30% przez p. pokarmowy, 10% ulega wydalaniu z moczem.
n Stężenie UA w surowicy zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego.
n Ocena stężenia w surowicy może służyć do monitorowania funkcji nerek.
n UWAGA!! Nieprawidłowe stężenie w surowicy występuje w wielu stanach patologicznych niezwiązanych z upośledzeniem funkcji nerek.
n Zakwaszenie moczu zmniejsza reabsorpcję moczanów w cewkach dalszych wynikiem czego jest wytrącanie się kryształów i tworzenie kamieni moczowych.
M: 300-360 µmol/l (50-60 mg/l)
K: 240-300 µmol/l (40-50 mg/l)
D: 210-240 µmol/l (35-40 mg/l)
Stężenie UA w surowicy/krwi wzrasta z wiekiem aż do 70. roku życia.
Stężenie UA > 420 µmol/l (>70 mg/l) jest cechą dny moczanowej ( oznaczenie należy wykonać wielokrotnie z uwagi na wahania stężeń UA). Przy braku objawów klinicznych dny moczanowej, nie można postawić diagnozy ponieważ u 5% osób zdrowych występują stężenia >480 µmol/l (80 mg/l), a u 0,5% >540 µmol/l (90 mg/l).
n Hiperurykemia wynikająca ze zminiejszenia wydalania kwasu moczowego z moczem występuje w przewlekłej niewydolności nerek (konieczne leczenie gdy stężenie UA przekracza 600 µmol/l.
Stężenie kwasu moczowego (UA) w moczu - URYKOZURIA.
n Wzrost wydalania UA z moczem może być przyczyną kamicy dróg moczowych.
n Pobieranie materiału: dobowa zbiórka moczu
Wydalanie z moczem wynosi średnio 400-650 mg/dobę
Górna granica normy 800 mg/dobę (4,8 mmol/dobę).
n UA występuje w moczu w postaci słabo rozpuszczalnego kwasu i w postaci lepiej rozpuszczalnego moczanu w proporcjach zależnych od pH moczu. Wartość pH moczu dla UA wynosi5,8 ; powyżej tej wartości – w moczu przeważają moczany, poniżej tej wartości – w moczu jest więcej UA.
n Kamica nerkowa jest wynikiem jednoczesnej hiperurykozurii i spadku pH moczu. Hiperurykozuria >800 mg/dobę (występująca u chorych na dnę – 30-% przypadków) i izolowana, sprzyja powstawaniu kamicy moczanowej, jeśli pH moczu jest <5.
Stężenie kreatyniny (CREAT) w surowicy.
n Stężenie w surowicy zależy od: płci, całkowitej masy mięśniowej, diety bogatomięsnej. Wahania dobowe nie przekraczają 15% wartości.
n Zastosowanie oznaczania w diagnostyce laboratoryjnej chorób nerek z uwagi na:
n Należy pamiętać!!!
W monitorowaniu funkcji nerek do znamiennego wzrostu stężenia CREAT w sur. dochodzi wtedy gdy znaczna część nefronów ulegnie uszkodzeniu i GFR obniży się do ok. połowy wartości prawidłowej.
n W stanach dużej patologii (znaczny białkomocz, GFR znacznie obniżone) CREAT może być wydzielana przez cewki nerkowe i przestaje być dobrym parametrem oceny przesączania kłębuszkowego.
n Pobieranie materiału: krew na skrzep.
M: 60-120 µmol/l
K: 50-110 µmol/l
D: poniżej 5. roku życia 20-40 µmol/l
n Przewlekła niewydolność nerek (pnn):
n Ostra niewydolność nerek (onn):
Badania czynnościowe nerek.(W badaniach tych główną rolę odgrywają badania klirensowe)
n Badania służące do oceny wielkości przesączania kłębuszkowego
n Badania służące do oceny ukrwienia nerek...
levisss