SKIEROWANIE PRACOWNIKA
NA WSTĘPNE BADANIA LEKARSKIE
.....................................................
(oznaczenie pracodawcy i nr NIP)
........................... dnia .......................... r.
Do ...............................................................
(oznaczenie placówki )
Kieruję Pana (Panią) .................................................................................................................
Data urodzenia .............................................
Adres..........................................................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym nr ...............................................................................
Nr PESEL .................................................
na wstępne badania lekarskie.
Niniejszym kieruję do pracy na stanowisku .................................................................................
W tutejszym zakładzie nie występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciążliwe*),
występują następujące warunki*) ......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(informacja o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych)
Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia pracownika i ustalenie braku przeciwwskazań do pracy na proponowanym stanowisku.
........................................................
(podpis pracodawcy)
Aladarr