Neonatologia.doc

Podstawy neonatologii dla pielęgniarek

(2 dni zajęć)

Noworodek- dziecko do ukończenia 28 dnia życia.

Wyodrębnienie tego okresu z niemowlęctwa ze względu na trwający w tym czasie proces adaptacji do życia w nowym środowisku.

Uwaga!- inaczej w przypadku wcześniaków (trwa znacznie dłużej, w zależności od stopnia wcześniactwa)

Okres noworodkowy to czas, w którym następuje pełne przystosowanie dziecka do zmienionych warunków życia po urodzeniu. W tym czasie dochodzi do niezwykle ważnych przemian w organizmie nowo urodzonego dziecka, mających na celu przystosowanie do życia zewnątrzmacicznego. Wszystkie układy i narządy muszą podjąć samodzielne funkcje. Wiele jest odrębności okresu noworodkowego -stanów, które tylko w tym okresie należą do fizjologicznych (stany przejściowe).
 

Noworodek w zależności od czasu urodzenia

·         Urodzony o czasie (38-42 t.c.)

·         Urodzony przedwcześnie (<38 t.c.)

·         Urodzony po czasie- przenoszony (>42 t.c.)

Noworodek w zależności od masy urodzeniowej

·         Noworodki o bardzo małej urodzeniowej masie ciała (VLBW- very low birth weight - noworodki z masą ciała poniżej 1500g; 1-1,5% ogółu urodzonych.

·         Noworodki z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW- extremaly low birth weight - noworodki z masą ciała poniżej 1000g.

·         Noworodki z niewiarygodnie małą urodzeniową masą ciała (ILBW- incredibly low birth Wright)- noworodki z masą ciała poniżej 750g.

·         Tzw. noworodki płodowe- z masą ciała poniżej 500g

Dystrofia wewnątrzmaciczna (ograniczenie wzrastania wewnątrzmacicznego)- masa ciała poniżej 10 percentyla w odniesieniu do wieku płodowego.

Uwaga! Różnica między wcześniakiem a dystrofikiem (patrz wyżej)

Cechy noworodka donoszonego

·         Masa ciała ok. 3-3,5 kg,

·         długość ok. 52 cm,

·         obwód głowy ok. 33 cm

·         obwód klatki piersiowej ok. 32 cm (mniejszy niż głowy)

·         ciemiączka

·         charakterystyczne proporcje budowy ciała (duża głowa, krótkie kończyny)

·         oczy niebieskie, powieki zazwyczaj zaciśnięte

·         skóra pokryta mazią płodową oraz meszkiem płodowym

·         częstość oddechów ok.  40-60 na min

·         częstość akcji serca ok. 120-140 na min

·         kikut pępowiny (odpada samoistnie po ok. 6 dobach)

·         ułożenie noworodka

·         smółka i stolce przejściowe

·         fizjologiczny spadek masy ciała (ok. 10% w 3-4 d.ż., do 10 doby wyrównuje wagę urodzeniową)

Specyfika organizmu noworodka (zwrócić uwagę):

-          budowa anatomiczna,

-          mechanizmy adaptacyjne,

-          odporność,

-          termoregulacja,

-          żywienie,

-          gospodarka wodno-elektrolitowa

Skala Apgar- ocena stanu noworodka po urodzeniu

·         ocena AS, oddechu, zabarwienia skóry, napięcia mięśni, reakcji na bodźce (po  2 pkt)

·         8-10 pkt- stan dobry; 4-7 pkt- stan średni; 1-3 pkt- stan ciężki

·         Ocena w 1’, 3’, 5’, 10’ życia

Postępowanie ze zdrowym noworodkiem po urodzeniu

·         Tylko w razie konieczności odśluzowywanie z jamy ustnej i nosa

·         Zaopatrzenie pępowiny

·         Komfort cieplny (osuszenie, przytulony do matki „skóra do skóry”, wyjątkowo cieplarka)

·         Oznakowanie- tasiemki z informacjami (imię i nazwisko matki, nr hist choroby, data i godzina urodzenia, płeć dziecka)

·         Jak najszybciej przystawić do piersi

·         Edukacja laktacyjna oraz nauka pielęgnacji

·         Po ok. 2 godzinach- badanie lekarskie, pomiary, wstępna toaleta

·         Szczepienia- przeciwko żółtaczce typu B (wszystkie noworodki), gruźlicy (tylko noworodki zdrowe z masą ciała powyżej 2 kg)

·         Podanie domięśniowo Wit K (zapobieganie chorobie krwotocznej)

·         Badania przesiewowe

Szczepienia ochronne okresu noworodkowego:

-          rodzaje szczepień (przeciwko gruźlicy, żółtaczce typu B)

-          techniki szczepień,

-          przeciwwskazania do szczepień,

-          odczyny poszczepienne.

Badania przesiewowe

·         Badania stawów

·         Badanie słuchu

·         Badanie służące wykrywaniu chorób metabolicznych (hipotyreoza, fenyloketonuria, mukowiscydoza)- pobieramy krew na bibułę (najczęściej z pięty)

Aparatura stosowana na oddziałach neonatologicznych:

-          Cieplarki otwarte i zamknięte

-          Pulsoksymetr

-          CPAP

-          respirator

-          monitor EKG

-          termometr

-          pompy infuzyjne

-          ssaki

-          lampy do fototerapii

Problemy okresu noworodkowego

·         wcześniactwo

·         zaburzenia oddychania

·         zakażenia

·         żółtaczka, żółtaczka fizjologiczna

·         wady wrodzone

·         niedotlenienie okołoporodowe

Stany przejściowe:

1) Fizjologiczny spadek masy ciała

Po porodzie rozpoczyna się spadek masy ciała spowodowany głównie utratą wody, która następuje przez oddanie moczu, stolca, wymioty, utratę przez płuca i skórę oraz przez wysychającą pępowinę. Prawidłowa utrata masy ciała nie przekracza 10% masy urodzeniowej (np. noworodek, który ważył przy porodzie 3500g może stracić 350g). Najniższy ciężar ciała osiąga noworodek w 3-4 dniu życia, a następnie wyrównuje go około 8 doby życia. Jeżeli ubytek masy ciała przekracza 10% może dojść do odwodnienia i gorączki tym spowodowanej.

2) Pierwszy stolec (smółka)

Większość noworodków oddaje smółkę w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Pierwszy stolec jest lepką, gęstą ciemno zielonkawą, ciągnącą się masą. W następnych dniach, gdy karmienie mlekiem stabilizuje się, pojawiają się brązowo-zielone stolce przejściowe, zawierające grudki mleka. Liczba stolców jest zależna od częstości karmienia, ilości zjadanego pokarmu oraz od tego czy dziecko jest karmione pokarmem kobiecym, czy też sztucznie. U dzieci karmionych piersią ilość wypróżnień jest większa, często po każdym karmieniu, zaś ilość stolca jest niewielka i zaraz po wypróżnieniu wsiąka w pieluszkę. Od końca
pierwszego tygodnia życia stolce noworodka są żółte, utleniając się na powietrzu stolce mogą przybierać barwę jasnozieloną.

3) Żółtaczka fizjologiczna

U około 70% noworodków stwierdza się po urodzeniu żółtaczkę. Pojawia się ona w 2-3 dobie życia. Szczyt nasilenia żółtaczki fizjologicznej przypada na 3-4 dobę po urodzeniu (maksymalne stężenie bilirubiny- barwnika żółtaczki- może osiągać 12mg%). Potem żółtaczka stopniowo ustępuje, najczęściej kończąc się w 2 tygodniu życia. Przyczyną żółtaczki jest wzmożony rozpad krwinek czerwonych oraz przejściowa niewydolność funkcji wątroby. Żółtaczka fizjologiczna nie wymaga leczenia. Żółtaczkę występującą w 1 dobie życia i trwającą powyżej 14 dni uważamy za patologiczną.

4) Zaburzenia w równowadze hormonalnej (tzw. odczyny ciążowe)

Transport hormonów matczynych przez łożysko może spowodować przejściowe zmiany w gruczołach piersiowych i narządach płciowych u nowo urodzonego dziecka. U niektórych noworodków obojga płci kilka dni po porodzie stwierdza się powiększenie gruczołów piersiowych z gromadzeniem się niewielkiej ilości wydzieliny, swym składem zbliżonym do siary (pierwsze mleko kobiece). Przyjmuje się, że to powiększenie gruczołów piersiowych ma swoją przyczynę w hormonach (estrogenach, prolaktynie), które noworodek otrzymał od matki. Także działaniem stymulującym hormonów matczynych tłumaczy się powiększenie łechtaczki i spostrzeganą w pierwszych dniach życia krwiście podbarwioną wydzieliną z pochwy u noworodków płci żeńskiej. Stany te nie wymagają interwencji medycznej.

5) Zmiany skórne u noworodka

Skóra noworodka jest różowa, dłonie i stopy mogą być lekko sinawe. Skóra pokryta jest meszkiem płodowym (najlepiej widoczny na ramionach). Bezpośrednio po porodzie na skórze może znajdować się maź płodowa - to biała wydzielina pokrywająca skórę dziecka. Duża ilość mazi płodowej występuje u wcześniaków. Na nosie noworodka występują prosowate żółtawobiałe grudki (zaskórniki), zawierające wydzielinę gruczołów łojowych. Ustępują samoistnie, nie wymagają leczenia. Na powiekach oraz karku często są zauważane naczyniaki płaskie (zaczerwienienia skóry, spowodowane obecnością rozszerzonych naczyń). Są mocniej zaczerwienione w czasie aktywności dziecka i słabiej widoczne w spokoju. Również nie wymagają leczenia, ustępują samoistnie w pierwszych miesiącach życia.
W pierwszych dobach życia noworodka na skórze pojawiają się zaczerwienione pola ze zmianami o charakterze grudkowym. To rumień noworodkowy. Niektórzy uważają, że zmiany te są wyrazem wrażliwości skóry noworodka na kontakt z otaczającymi przedmiotami. Szybko pojawiają się i znikają.

Wspieranie dziecka w rozwoju:

-          znaczenie dotyku,

-          system rooming-in,

-          metoda kangura.

Resuscytacja

Należy znać chociaż podstawy (osuszenie, zapewnienie ciepła, udrożnienie dróg oddechowych (kolejność odśluzowania- 1.jama ustna!!, 2.nos) sposób ułożenia, ocena stanu noworodka, stymulacja dotykowa)

Zespół Nagłego Zgonu Niemowląt

SIDS Sudden Infant Death Syndrome
Śmierć łóżeczkowa
Cot death

Def.

jest to nagła śmierć niemowlęcia, której przyczyny nie wyjaśnia badanie autopsyjne, badanie miejsca śmierci ani analiza wywiadu klinicznego.

–        występuje najczęściej pomiędzy 2 a 4 miesiącem życia,

–        częściej dotyczy chłopców,

–        częściej występuje wśród bliźniąt,

–        najczęściej występuje podczas snu , nad ranem,

–        częściej w zimnych miesiącach roku i w zimnym klimacie,

–        predysponowane są dzieci urodzone przed terminem i/lub z niską urodzeniową masą ciała,

–        zgon może być poprzedzony zakażeniem układu oddechowego lub przewodu pokarmowego.

–        zależność rasowa (częściej afroamerykanie, rzadziej azjaci)

–        częściej w rodzinach o złych warunkach socjoekonomicznych

–        częściej dzieci matek młodych...