Foniatria - opracowanie 2.doc

(78 KB) Pobierz

Nowotwory krtani

Funkcja krtani:

· Ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych

· Oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel

· Tworzenie głosu.

Anatomia krtani:

· Szkielet krtani: chrząstka tarczowata, pierścieniowata, chrząstki nalewkowate, chrząstka nagłośniowa, chrząstki dodatkowe

· Wewnętrzne i zewnętrzne więzadła i błony łączą chrząstki

· Dla celów klinicznych krtań dzielimy na trzy piętra: nadgłośnia, głośnia, podgłośnia.

Przestrzeń nadgłośniowa:

· Krtaniowa powierzchnia nagłośni

· Fałd nalewkowo-nagłośniowy

· Nalewka.

Przestrzeń głośniowa:

· Fałdy głosowe i 1cm ku dołowi.

Przestrzeń podgłośniowa:

· Ku dołowi od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej.

Przestrzeń przezgłośniowa:

· Głośnia + kieszonka krtaniowa + fałdy kieszonki

· W skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i pokrywająca je błona śluzowa.

· Od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo-nagłośniowym i wcięciem międzynalewkowym.

· Od dołu dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą.

· Chrząstka tarczowata łączy się z chrząstką pierścieniowatą stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające.

· Mięśnie, więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiają czynnościowo ważne ruchy pomiędzy różnymi częściami krtani.

· Krtań jest przytwierdzona do otaczających struktur za pomocą więzadeł zewnętrznych i błon łącznotkankowych.

Najważniejsze błony krtaniowe:

· Błona tarczowo-gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej oraz gałęzi wewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych

· Błona pierścienno-tarczowa, która jest miejscem w którym droga oddechowa leży najbliżej skóry - konikotomia

· Więzadło pierścienno-tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy.

Czynność mięśni krtani:

· Otwarcie głośni odwiedzenie fałdów głosowych

· Zamknięcie głośni, przywiedzenie fałdów głosowych

· Napięcie fałdów głosowych

Mięsień pierścienno-nalewkowy tylny

Mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, nalewkowy poprzeczny, tarczowo-nalewkowy część boczna

Mięsień pierścienno-tarczowy, tarczowo-nalewkowy część przyśrodkowa.

Unerwienie krtani:

· Pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych odchodzących od nerwu błędnego

· Nerw krtaniowy górny dzieli się na: gałąź wewnętrzną-czuciową, zaopatrującą wnętrze krtani aż do głośni, gałąź zewnętrzną zaopatrującą ruchowo zewnętrzny mięsień pierścienno-tarczowy

· Nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień międzynalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową poniżej szpary głośni.

Unaczynienie krtani:

· Unaczynienie okolicy nadgłośniowej pochodzi z tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej

· Unaczynienie okolicy podgłośniowej od tętnicy krtaniowej dolnej odchodzącej od pnia tarczowo-szyjnego tętnicy podobojczykowej

· Odpływ żylny do żyły krtaniowej górnej (do żyły szyjnej wew.) i żyły krtaniowej dolnej (do żyły ramienno-głowowej).

Odpływ chłonny krtani:

· Struna głosowa nie ma naczyń chłonnych

· Przestrzeń nadgłośniowa ma bogatą sieć naczyń chłonnych; w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstronne przerzuty nowotworów

· Podgłośniowa okolica mniejsza sieć naczyń chłonnych, spływ chłonki do węzłów przedtchawiczych i okołotchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych.

Nowotwory niezłośliwe

Polip struny głosowej

· Objawy: chrypka ,afonia, ataki kaszlu

· Przyczyny: nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani

· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia

· Leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrzkrtaniowo z badaniem histopatologicznym.

Obrzęk Reinckego

· Objawy: chrypka, obniżenie głosu, czasami duszność

· Patogeneza: nadmierny wysiłek głosowy, palacze

· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia, obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie

· Leczenie: mikrochirurgiczna dekortykacja

Brodawczaki

· Objawy: chrypka ,niedrożność oddechowa

· Patogeneza: etiologia wirusowa; postać dziecięca może zanikać samoistnie, u dorosłych potencjalny stan przedrakowy

· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia i badanie histopatologiczne mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, struktura ziarnista, morwowata

· Leczenie: samoistna regresja rzadko, mikrochirurgia laserowa, Tracheotomia zakazana

Torbiele zastoinowe

· Objawy: bezobjawowo, wrażenie kuli, dysfonia, duszność

· Patogeneza: torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym

· Leczenie: mikrochirurgiczne usunięcie

Chrzęstniaki

· Objawy: chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kuli

· Patogeneza: często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli

· Rozpoznanie: laryngoskopia pośrednia

· Leczenie: chirurgiczne

Leukoplakia

· Rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje

· Jest stanem przedrakowym

· Wymaga diagnostyki histopatologicznej

Dysplazja

· Jest terminem histologicznym określającym zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego

Dysplazję dzielimy na:

1.dysplazję prostą - klinicznie zmiana niezłośliwa

2.dysplazja średniego stopnia-zmiana przedrakowa

3.dysplazja dużego stopnia można postawić = rak śródnabłonkowy (in situ)

Carcinoma in situ

· Objawy: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle

· Patogeneza: toksyny egzogenne – palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużywaniu alkoholu, inne jak napromieniowanie

Nowotwory złośliwe krtani

Rak krtani

· Stanowi ok. 40-45% raków głowy i szyi

· Występuje najczęściej pomiędzy 45-75 rokiem życia, ostatnio granica wiekowa obniża się

· Występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet

· Objawy: chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię, uczucie ciała obcego, odksztuszanie ,ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie. Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2-3 tyg. zawsze musi być zbadana przez specjalistę.

· 90% raków krtani to raki płaskonabłonkowe rogowaciejące lub nierogowaciejące

· Rzadkie postacie to: rak brodawkowaty, rak gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak

· Rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią oraz daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną

· Granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie

· Raki nadgłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej

· Raki głośni szerzą się do okolicy podgłośniowej

· W chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występują w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nadgłośniowych i w 40% raków przezgłośniowych

Rozpoznanie

· Laryngoskopia pośrednia, videolaryngoskopia, stroboskopia

· Należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych

· Wykonanie TK i RM służy ocenie głębokości naciekania

· Potwierdzenie histopatologiczne

Leczenie

· Nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy na skutek uduszenia, krwawienia przerzutów, zakażenia wyniszczenia

· Leczenie chirurgiczne, radioterapia często w skojarzeniu

· Leczenie chirurgiczne: mikrochirurgiczna dekortykacja strun, chordektomia, laryngektomie częściowe, laryngectomia całkowita wraz z radykalną operacją węzłów chłonnych szyi

Rehabilitacja po laryngektomii

· Rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani)

· Dbałość o tracheostomię

· Opieka psychologiczna

Rak gardła dolnego

· Obejmuje okolice:

- Zachyłek gruszkowaty

- Tylna ściana gardła

- Okolica zapierścienna

· Objawy: w 40% chorych zgłasza się z powodu przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolica pod mięśniem MOS, trudności w połykaniu, bóle promieniujące do ucha, chrypka występuje dopiero gdy nowotwór szerzy się na krtań lub powoduje porażenie nerwów krtaniowych

· Rozpoznanie: zbyt późne rozpoznanie, ocena w lusterku krtaniowym i stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu, endoskopia gardła dolnego

· Rokowanie niepomyślne, ograniczona możliwość leczenia chirurgicznego

Porażenia mięśni krtani

Układ mięśniowy krtani:

A. Mięśnie napinające fałdy głosowe:

a. m. pierścienno-tarczowy: napina i wydłuża fałdy głosowe; unerwiony przez nerw krtaniowy górny. Porażenie: wiotkie fałdy głosowe (głos słaby i ochrypły)

b. m. głosowy (tarczowo-nalewkowy)w obrębie fałdu głosowego napina fałdy głosowe, zawęża szparę głośni, reguluje natężenie i barwę głosu

B. Mięśnie rozwierające szparę głośni:

a. m. pierścienno-nalewkowy tylny - jedyny rozwierający szparę głośni. Porażenie: szpara głośni zamknięta, przy obustronnym porażeniu – duszność.

C. Mięśnie zawierające szparę głośni:

a. m. pierścienno-nalewkowy boczny. Funkcja: zamyka szparę głośni z wyjątkiem 1/3 tylnej. Porażenie: szpara głośni nie ma pełnego zwarcia przy obustronnym porażeniu widoczna szczelina w kształcie rombu

b. m. nalewkowy poprzeczny. Funkcja: zamyka tylną część szpary głośni. Porażenie: trójkątna szczelina w części tylnej.