Strona główna > Profilaktyka logopedyczna > Kształtowanie mowy
Wczesne rozpoczęcie ćwiczeń uczących ssania, żucia, gryzienia, połykania jest bardzo ważne dla rozwoju mowy, gdyż czynności zmysłowo-ruchowe tworzą się od pierwszych miesięcy życia wewnątrzłonowego, a doskonalą się do 7 r. ż.
Podstawą prawidłowego wykonywania wszystkich czynności skoncentrowanych na twarzy i jamie ustnej są: odpowiedni rozwój i ruchomość mięśni oraz czucia. Twarz dziecka z m.p.d. i wszystkie jej części mają wyraźnie obniżony próg pobudliwości (wrażliwości). Możemy to zaobserwować podczas karmienia, wykonywania prac plastycznych i w innych okolicznościach. Dzieci sprawiają wrażenie jakby im zupełnie nie przeszkadzały pozostawione w okolicy ust, brody i policzków czy na podniebieniu resztki pokarmów, przyczepione okruchy lub drobne strzępki wydzieranki papierowej, kawałki waty czy resztki pasty do zębów. Nie zwracają też większej uwagi na płynącą stale z ust ślinę. Największą wrażliwość (nadmierne reakcje) na nawet bardzo słabe bodźce mają okolice jamy ustnej od wewnątrz i z zewnątrz. Owa fizjologicznie zwiększona wrażliwość tych okolic samoistnie zanika około 7 miesiąca życia, ale u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym może przetrwać bardzo długo (w zależności od rozmiaru porażenia i naszych starań). Niewątpliwie sprzyja to wyzwalaniu patologicznych odruchów z okolic jamy ustnej i jej śluzówek (np. niekontrolowany ślinotok), dlatego tak ważne jest zmniejszenie owej nadwrażliwości przez przyzwyczajenie dziecka do różnorodnych bodźców dotykowych.
Mięśnie twarzy służą do wykonywania wielu czynności. Mają decydujący wpływ na wyraz twarzy, co szczególnie uwidocznia się u małego dziecka, które nie potrafi jeszcze panować nad mimiką. Mięśnie te biorą udział w ruchach niezbędnych do przyjmowania pokarmów, kształtowania kęsów i podtrzymywania ich w odpowiednim położeniu w jamie ustnej, wpływają na rozwój narządu żucia (szczęk i uzębienia), a pośrednio na stan odżywienia organizmu (połykane przez długi czas nie pogryzione kawały jedzenia mogą spowodować powikłania w obrębie przewodu pokarmowego). Mięśnie twarzy biorą także czynny udział w kształtowaniu ruchowych mechanizmów mowy i wytwarzaniu dźwięków mowy.
Zaburzenia czynności mięśni biorących udział w jedzeniu i mówieniu są związane z nadjądrowym uszkodzeniem dróg, tzw. opuszkowych, występowaniem mimowolnych ruchów w obrębie tych mięśni, jak również przetrwaniem ich poza okres fizjologicznego występowania w postaci automatyzmów ruchowych, związanych z czynnością jedzenia. Stąd tak ważną rolę w rehabilitacji dziecka z m.p.d. odgrywa stymulacja dotykowa oraz masaż różnych części twarzy - okolicy jamy ustnej, szczęk, nosa, policzków.
Jak wynika z definicji, zaburzenia dyzartryczne są to „...trwałe, lecz nie niezmienne różnorodne zaburzenia napięcia mięśni, czynności ruchowych i postawy wywołanych uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłowościami w jego rozwoju, nabytymi w okresie życia wewnątrzłonowego, okołoporodowego lub&nbs.;wkrótce po urodzeniu” (M. Borkowska). Dlatego znajomość prawidłowego rozwoju ruchowego pozwala na szybkie zauważenie i wykrycie ewentualnych zaburzeń w rozwoju ruchowym dziecka oraz na stymulację i normalizację dalszego jego rozwoju, a więc także rozwoju mowy. Wczesna stymulacja rozwoju mowy, a przede wszystkim czynności poprzedzających mowę dzieci podejrzanych już o mózgowe porażenie dziecięce w dużym stopniu uaktywni ich rozwój. Otóż kinestezja mowy - jak pisze E. Stecko - jest „podstawowym elementem kształtowania się kodów mowy. (... ) Funkcjonowanie analizatora ruchowego przejawia się w impulsach w mowie wewnętrznej, utajonej artykulacji. Analizator ruchowy jest więc nie tylko mechanizmem wykonawczym, ale także ma duże znaczenie w kształtowaniu się kodu mowy”. A zatem, niesprawny aparat mowy prowadzi do nieprawidłowego przyswajania sobie artykulacji głosek, co zaburza rozwój mowy.
Jeżeli już w pierwszych tygodniach życia dziecka mamy podejrzenie o mózgowe porażenie dziecięce, to przede wszystkim należy bardzo dokładnie obserwować objawy, a podczas prowadzenia diagnozy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący porodu, okresu okołoporodowego, sposobu karmienia, ssania, połykania, kłopotów z gryzieniem, żuciem, piciem, ślinieniem się. Trudności ruchowe w zakresie tych funkcji objawiać się mogą:
· małą ruchomością języka i pozostawaniem języka najczęściej w położeniu płaskim (język spastyczny);
· małą sprawnością warg;
· słabym napięciem mięśni okrężnych uniemożliwiających zwieranie warg;
· słabą koordynacją języka i warg;
· nadmierną wrażliwość tylnej części języka i tylnej części gardła, łatwością dławienia się i występowania odruchu wymiotnego;
· nadmiernie silnym lub osłabionym odruchem gryzienia;
· występowaniem przetrwałego odruchu kąsania;
· nieprawidłowym oddychaniem i połykaniem;
· nieprawidłowościami w budowie zębów (wadliwy zgryz).
W czasie jedzenia dziecko nie ściąga zawartości z łyżki, lecz musi mieć wlewany pokarm do buzi. Język leżąc w pozycji niskiej i płaskiej nie wykonuje ruchów poziomych w czasie połykania i artykulacji. Przy jedzeniu język unosi się do góry bądź cofa, co powoduje, że pokarm dostaje się pod język i dziecko ma trudności z przesunięciem go do tylnej części jamy ustnej i połknięciem. Kiedy takie dziecko przyjmuje postawę pionową jego wargi pozostają ciągle rozchylone, pojawia się obfita ślina, z którą niestety nie może sobie poradzić.
W celu poprawienia funkcji fizjologicznych aparatu artykulacyjnego, funkcji poprzedzających mówienie tj. ssanie, gryzienie, żucie, picie, połykanie wskazane są ćwiczenia praksji i gnozji oralnej. Wiele zależy od wczesnego rozpoznania i rozpoczęcia rehabilitacji. Nie należy czekać aż dziecko będzie mogło świadomie uczestniczyć w ćwiczeniach. Jak najwcześniej wprowadzamy ćwiczenia bierne, które możemy wykonywać niezależnie od woli i udziału dziecka. Są to masaże wszystkich dostępnych części aparatu artykulacyjnego, a więc: policzków, żuchwy, okolic przełyku, warg, języka, dziąseł, podniebienia twardego i miękkiego. Masaże wykonujemy kilka razy dziennie, pół godziny przed jedzeniem. Do masażu służyć mogą: smoczki, łyżeczki, kawałki jabłka, skórki chleba, podłużne lizaki, miękka szczoteczka do zębów, palec w rękawiczce lub owinięty gazą. Do masażu możemy używać przedmiotów o różnej temperaturze i różnej gładkości powierzchni, gdyż w ten sposób działamy też na analizator czuciowy (opiszę to w dalszej części). Najlepiej jest łączyć ćwiczenia z bodźcami słuchowymi (głużenie, gaworzenie) np. masując tylną część języka: gg, yu, ha, przednią, podniebienie i dziąsła: to, tu, da, la, tla, dla, warg: pp, bb, ap, apa, ma, mama.
Masaż języka: wykonujemy kuliste ruchy od czubka ku tyłowi coraz głębiej. Robimy głaskanie, oszczypywanie na czubku i wzdłuż krawędzi bocznych języka. Można język przesuwać na boki, głaskać wzdłuż i w poprzek coraz głębiej. Przyciskamy do dna języka, pociągamy za język. Podczas masażu palcem wywoływany jest odruch ssania, a na skutek robaczkowych ruchów języka dziecko obejmuje językiem palec.
Masaż warg: ćwiczymy ściąganie ust od kącika do środka, robimy „dziobek”, uśmiech asymetryczny. Masaż okolic warg: obszczypujemy, ugniatamy, pocieramy ruchami spiralnymi złożoną dłonią w okolicy kącików ust.
Masaż żuchwy: wykonujemy delikatne, rytmiczne i płynne ruchy żuchwy ku dołowi i ku górze, ruchy spiralne wzdłuż mięśni żuchwy, łączymy ruchy pionowe z poziomymi jak przy żuciu. Odpowiednie napięcie mięśni żuchwy i języka ułatwia dziecku żucie i połykanie. Masaż policzków, podbródka i czoła wykonujemy ku skroniom. Wewnętrzną stronę policzków, warg, dziąseł i podniebienia masuje się ruchami okrężnymi w kierunku poziomym i pionowym. Istotną rolę odgrywa także masowanie okolic nosa z góry do dołu, ruchem rolującym, palcem masujemy między nosem, a górną wargą. Masaż narządów artykulacyjnych oprócz usprawniania służy do odwrażliwiania. Oprócz masażu twarzy wykonujemy też masaż szyi i krtani. Inne propozycje ćwiczeń i masażu podam w dalszej części artykułu.
Gimnastyka artykulacyjna obejmuje też ćwiczenia czynne: oblizywanie warg, zakładanie wargi na wargę, liczenie językiem zębów, itp. Kiedy są porażone mięśnie przełyku to osłabia to ruchy przełykania. Podtrzymujemy wtedy dziecko za kark, a nie za potylicę. Podczas stosowania różnego typu rurek pomagamy na niej zaciskać wargi. Należy bezwzględnie pamiętać, aby podczas przełykania dziecko miało pozycję siedzącą, głowę lekko pochyloną do przodu (nie w tył), a buzię zamkniętą. Trzymamy dziecko na kolanach rozkrocznie lub bokiem. Karmimy łyżką niezbyt głęboką i zaokrągloną, by nie drażnić tyłu języka. Na łyżce nie powinno być więcej niż 1/3 pokarmu. Łyżkę wprowadzamy prosto, aby mięśnie okrężne warg pracowały poprawnie. Gdy dziecko wypycha jedzenie należy język przycisnąć do dna jamy ustnej. Pomagamy ręką zamykać i otwierać usta. Można stosować odpowiednio wygiętą łyżkę i kubek wycięty na nos. Podczas zasypiania dziecka pamiętamy aby leżało na boku, gdyż pozycja na plecach wyzwala otwieranie ust. Uczymy również dziecko wycierania nosa. Głowę lekko pochylamy do przodu, zatykamy jedną dziurkę i zamykamy usta po wdechu.
Znanych jest wiele rodzajów stymulacji twarzy i jamy ustnej, m.in.:
· dotykowa
· termiczna
· smakowa
· mechaniczna (masaż z użyciem specjalnych urządzeń stymulacyjnych).
Stymulacja twarzy poprawia funkcjonowanie jej mięśni i czucia, zaś oralna ma na celu normalizację wrażliwości okolic ust i wnętrza jamy ustnej, redukcję przetrwałych odruchów patologicznych, wdrażanie dziecka do fizjologicznego połykania, a tym samym lepszą kontrolę mimowolnego ślinotoku i poprawę artykulacji (mówienia).
Masaż twarzy, okolicy warg, dziąseł, wyrostków zębowych, podniebienia, języka wykonuje się w formie głaskania, ugniatania palcami (punktowo lub ruchami okrężnymi), rozcierania i delikatnego oklepywania końcami palców. Masaż nie może u dziecka wywoływać reakcji nieprzyjemnych, wręcz przeciwnie, ma budzić zadowolenie i pełne zaufanie do partnera (matki, terapeuty). Masaż twarzy i okolicy ust wykonujemy początkowo bardzo delikatnie, stopniowo zwiększając natężenie bodźca. Masaż rozpoczynamy od łagodnego dotykania okolic bardziej oddalonych od ust z zachowaniem kolejności:
· od barków do podbródka
· od okolicy za uszami do podbródka
· od podbródka w kierunku skroni
· od środka czoła do ucha
Prowadząc masaż okolicy warg musimy pamiętać o utrzymaniu ich pełnego zamknięcia (przytrzymujemy wargi dwoma palcami). Każdorazowo masaż należy wykonywać przed posiłkami, stanowił on będzie wówczas przygotowanie do przyjęcia pokarmów. Każde pojedyncze ćwiczenie powinno trwać około minuty. Wskazane jest, aby za każdym razem zastosować osobno jeden rodzaj stymulacji dotykowej: ciągłe ruchy, oklepywanie, głaskanie, rozcieranie, delikatne ugniatanie, itp.. Masaż powinien wywoływać zadowolenie dziecka. Należy też zadbać, aby wszystkie części twarzy objęte były stymulacją, ale więcej czasu poświęcamy policzkom i wargom niż bardziej odległym okolicom, np. uszom, skroniom, czołu, bowiem w mózgowym porażeniu dziecięcym większe niedowłady dotyczą mięśni dolnej części twarzy.
Celem dostarczania dziecku bodźców kontrastowych masaż twarzy palcami można zastąpić różnymi materiałami, np. przy pomocy piórka, miękkiej flanelki, gąbki, jedwabiu, delikatnej szczoteczki, wełny, pędzli, lub plastikowej łyżeczki. Za każdym razem należy używać tylko jednego z wymienionych materiałów (uwaga ta dotyczy w szczególności masażu warg).
W celu zwiększenia świadomości doznawanych bodźców czuciowych w obrębie twarzy, a zwłaszcza okolicy ust i szczęk, oraz dla poprawy artykulacji (wybrzmiewania dźwięków) i właściwego żucia pokarmów, a także dla rozwoju czucia powierzchownego (dotyku) i głębokiego, a przy tym utrzymania właściwego napięcia mięśniowego (często zbyt dużego u dzieci z m.p.d.) pomocny może być również punktowy masaż wibracyjny. Taki masaż wykonuje się po uprzednim łagodnym i powierzchniowym masażu palcami, by przygotować dziecko na nieco intensywniejsze bodźce. Masaż twarzy przy pomocy urządzenia elektrycznego (np. stymulator logopedyczny, Vibrating massager, elektryczna szczoteczka do zębów, itp.) stosujemy początkowo bardzo łagodnie, o małym zakresie drgań, a następnie stopniowo zwiększamy intensywność wibracji, pamiętając o zasadzie tej, że zawsze zaczynamy od okolic bardziej od...
Paulinka99