Wprowadzenie

Uzyskanie dostępu do żyły umożliwia podawanie leków i płynów infuzyjnych oraz pobieranie krwi do badań. Kaniulacja żył obwodowych jest więc najczęściej wykonywanym zabiegiem u dzieci, dlatego każdy pediatra powinien opanować tę umiejętność. Wkłucie do żyły jest czynnością prostą, wymaga jednak pewnego doświadczenia i przestrzegania podstawowych zasad. Doświadczenie można zdobyć

jedynie poprzez częste wykonywanie tego zabiegu.

Wskazania

1. Konieczność wielokrotnego pobierania krwi do badań

2. Podawanie leków dożylnych

3. Przetaczanie płynów infuzyjnych i preparatów krwi

4. Żywienie pozajelitowe roztworami o małej osmolalności

5. Podawanie radiologicznych środków cieniujących

6. Przewidywana konieczność podania leków i płynów infuzyjnych (np.

podczas zabiegów, które zwiększają ryzyko wystąpienia wstrząsu

anafilaktycznego, takich jak immunoterapia swoista)

Przeciwwskazania

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do kaniulacji żył obwodowych, należy jednak unikać wkłuwania kaniuli w okolice zmienionej chorobowo skóry oraz zgięć stawowych, jeśli stawu nie można unieruchomić (np. przymocowanie kończyny do deseczki). Lekarz powinien także wiedzieć,

w jakich sytuacjach uzyskanie dostępu dożylnego będzie trudne lub wręcz niemożliwe. Najczęściej dotyczy to noworodków i niemowląt ze słabo uwidaczniającymi się żyłami obwodowymi oraz dzieci otyłych; niespokojnych i pobudzonych bez możliwości nawiązania współpracy; u których wielokrotnie już wykonywano kaniulację żył; odwodnionych lub we wstrząsie (żyły zapadnięte i słabo widoczne); ze zmianami skóry w miejscu przebiegu żył (np. zmiany zapalne lub blizny po oparzeniach); dzieci z uszkodzeniami żył (np. złamania kończyn). Jeżeli uzyskanie dostępu do łożyska naczyniowego jest niezbędne i pilne, a kaniulacja żył się nie powiodła, igłę można wkłuć do jamy szpikowej (p. "Podawanie leków i płynów infuzyjnych do jamy szpikowej",

Sprzęt

1. Kaniule - obecnie stosuje się kaniule wykonane głównie z poliuretanu lub silikonu w różnych rozmiarach. Rozmiary kaniul podane są w mm przekroju zewnętrznego lub jednostkach zwanych G (gauge), które oznaczają liczbę kaniul, jaka mieści się w okręgu o średnicy l cala (czyli im większa jest wartość G, tym cieńsza kaniula). Dostępne są następujące rozmiary: 12G, 14G, 16G, 18G, 20G, 22G i 24G. Długość kaniul jest najczęściej znormalizowana i wynosi około 50 mm. Kaniula dożylna (fot. l.) składa się z wykonanej z tworzywa sztucznego (najczęściej poliuretanu) kaniuli właściwej (fot. 2.) o stożkowym zakończeniu, co ułatwia jej wprowadzenie do naczynia krwionośnego. Po bokach kaniuli znajdują się służące do jej przymocowania do skóry "skrzydełka" oraz otwór do wstrzykiwania (tzw. port) typu Luer z zastawką jednokierunkowego przepływu zamykaną zatyczką o odpowiednim dla danego rozmiaru kolorze (kolory nie są znormalizowane; fot. 2. i 3.). Do kaniuli właściwej wprowadzona jest wystająca poza jej koniec (fot. 2.) metalowa igła, która umożliwia nakłucie żyły i służy jako prowadnica.

Kaniulacja żył obwodowych

          Żyłami pierwszego wyboru są żyły obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli powinien

             następować po zbadaniu warunków dostępności do żył chorego.

Przed założeniem wkłucia należy rozważyć następujące czynniki:

                             -   odporność żyły na działanie podawanych płynów i leków

                             -   czas infuzji

                             -   stan układu żylnego chorego

Przy wyborze rozmiaru kaniuli należy też uwzględnić jej zastosowanie:

         Średnica kaniuli [mm]                                     Zastosowanie

1,7 - 2,1                                    szybkie transfuzje płynów o dużej lepkości lub krwi

                   1,5                                               szybkie wlewy większych ilości płynów

                   1,3                                                podawanie dużych ilości krwi i płynów

                   1,1                                                   rutynowe wlewy krwi i płynów

Zakładając wkłucie do żyły obwodowej

       -  wybieraj żyły:

              - dobrze widoczne

              - dobrze wyczuwalne

              - duże

              - proste

      -  unikaj zastawek żylnych

      -  w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia)

      -   unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym

      -   uwzględnij prawo i leworęczność chorego (wykorzystuj jak najdłużej dostępy dożył  po stronie niedominującej)

Zakładając dostęp do żyły obwodowej unikaj:

                              - okolic stawów

                              - żył na kończynach dolnych

                              - żył znajdujących się blisko tętnic

                              - żył głębokich

                              - żył kruchych i stwardniałych

                              - żył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją

                              - okolic obrzękniętych

                              - zakażonych powierzchni skóry

                              - ran i blizn na skórze

Technika zakładania kaniuli do żył obwodowych:

1.wszystkie czynności wykonuj przestrzegając zasad aseptyki

2.usuń włosy z okolicy, w której dokonujesz wkłucia poprzez wycięcie ich nożyczkami,                        unikaj golenia

3.uczyń żyłę bardziej widoczną poprzez:

                                - zaciskanie i otwieranie dłoni chorego

                                - ułożenie przedramienia poniżej poziomu serca

                                - zanurzenie kończyny w misce z ciepłą wodą

4.zdezynfekuj miejsce wkłucia środkiem antyseptycznym - czas oddziaływania  środka na skórę    powinien wynosić min. 30 sekund

5.załóż opaskę uciskową w odległości około 15 cm od wybranego miejsca wkłucia

6.poczekaj aż miejsce odkażenia wyschnie i nie dotykaj go

7.zdejmij zabezpieczenie igły i delikatnym ruchem poluzuj metalowy mandryn kaniuli,

aby zapewnić później łagodne wprowadzenie cewnika

8.przytrzymaj dłoń lub ramię chorego i używając kciuka przytrzymaj żyłę, aby nie

uciekała podczas kłucia

9.nakłuj metodą:

             - bezpośrednią - pod kątem 10 – 45 stopni wprost do naczynia tak, że kaniula osiąga

                 żyłę najkrótszą drogą

              - pośrednią - nakłuj skórę bocznie od żyły, po kątem 35 – 45 stopni, kaniulę prowadź

                  prze tkankę podskórną równolegle do skóry, światła żyły szukaj po przejściu 0,5 -1 cm

10.po widocznym wypływie krwi do zbiorniczka napływowego kaniuli (co świadczy o

prawidłowym wprowadzeniu mandrynu do żyły) zmniejsz kąt nachylenia igły i

delikatnie wsuń cewnik do końca wycofując jednocześnie mandryn

11.usuń opaskę uciskową

12.przyciśnij żyłę przy końcówce kaniuli palcami, wyciągnij mandryn i załóż korek

13.przepłucz kaniulę roztworem soli fizjologicznej

14.umocuj kaniulę za pomocą jałowego opatrunku i plastra

Znieczulenie planowanego miejsca wkłucia

Przed wykonaniem kaniulacji skórę w miejscu planowanego nakłucia należy znieczulić. W celu znieczulenia stosuje się krem EMLA, który jest mieszaniną prilokainy i lidokainy (l g kremu zawiera 25 mg lidokainy i 25 mg prilokainy). Składniki te wnikają do skóry i sprawiają, że zabieg jest całkowiecie bezbolesny. Krem EMLA dostępny jest w tubce wraz z folią samoprzylepną. Nakłada się go obficie na skórę w planowanym miejscu wkłucia, a następnie zakleja folią samoprzylepną. Znieczulenie skóry następuje po około 2 godzinach. Przed kaniulacją żyły powierzchnię skóry należy oczyścić z kremu i zdezynfekować.

UWAGA!!! NIE WOLNO:

- przedwcześnie wyjąć mandrynu i próbować wprowadzić samą kaniulę

- raz usuniętego mandrynu ponownie wprowadzać do kaniuli gdy ta tkwi w żyle

- próbować ponownie wprowadzać ten sam cewnik

1