Chirurgia [CP6]

Oparzenia

Oparzenia termiczne - na skutek wysokiej temperatury

Oparzenia chemiczne – na skutek czynnika chemicznego

Dochodzi do martwicy skóry, która jeśli obejmie wszystkie warstwy może wywołać ubytek skóry

Oparzenie – skoagulowana rana która w pierwszym okresie pokryta jest tkanką martwą a potem przekształca się w owrzodzenie

Skóra – zewnętrzna powłoka, ściśle z ustrojem związana, jest to narząd o złożonych i ważnych czynnościach

Dlatego mówimy o chorobie oparzeniowej. W jej przebiegu dochodzi do zaburzenia czynności wszystkich układów i narządów ciała

W wyniku rozległych oparzeń wczesny objawy to wstrząs hipowolemiczny – powstaje na skutek wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i przechodzenia z łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej wody i składników osocza jak elektrolity, białko. Rezultatem jest zagęszczenie krwi, spadek przepływu, niedotlenienie tkanek i kwasica metaboliczna.

Oparzenie termiczne

Możemy wyróżnić 3 okresy choroby oparzeniowej

I okres wstrząsu – 48godzin

II okres – faza kataboliczna – 3-4tygodnie

III okres – faza anaboliczna

Postępowanie z oparzonym pacjentem zależy od

·         głębokości,

·         rozległości,

·         miejsca oparzenia.

Głębokość oparzenia – 3 stopnie (choć spotyka się też czwarty)

10 – oparzenie powierzchowne, obejmuje warstwy naskórka, klinicznie – rumień

20 – skóra właściwa

2a – niepełna grubość skóry

2b – pełna grubość skóry

klinicznie – pęcherze, jeżeli skóra jest oparzona na pełnej grubości tworzy się strup

30 = 2b

40 – głębokie struktury, klinicznie – zwęglone warstwy, woskowate, skórzaste, białe lub szare czasem brunatne, powierzchnia oparzenia niebolesna

Powierzchnia – reguła 9

Tą regułę stosuje się u dorosłych, dla dzieci jest specjalna tabela

Ciężkość oparzenia

·         oparzenie lekkie – oparzenie 20, powierzchnia nie więcej niż 15% u dorosłych, 10% u dzieci lub 30 powierzchnia poniżej 2%

·         oparzenie średnie – 20 15-25% u dorosłych, 20% u dzieci lub 30 2-10%

·         oparzenie ciężkie – 20 powyżej 25% u dorosłych, 20% u dzieci lub 30 powyżej 10%

Pierwsza pomoc

·         wyniesienie z miejsca zagrożenia i ściągnięcie tlącego się ubrania

·         schłodzenie powierzchni oparzenia – polewanie chłodną wodą 10-15 minut, im większa powierzchnia oparzenia tym krótszy okres polewania wodą aby nie doprowadzić do hipotermii

·         chusty, sterylne serwety

·         nie stosujemy leków, maści itp.

·         Gdy oparzenie przekracza 10% u dorosłych i 5% u dzieci podłączamy płyny elektrolitowe

Wywiad

·         co się stało/ powód oparzenia

·         co się paliło

·         czy oparzony przebywał w pomieszczeniu zamkniętym, jak tak to jak długo oddychał dymem; bardzo niebezpieczne są oparzenia połączone z oparzeniem dróg oddechowych lub zatrucia dymem np. palącego się plastiku

Cechy wskazujące na zatrucie dymem lub oparzenie dróg oddechowych

·         pogarszanie świadomości

·         ślady oparzeń na twarzy (opalenie włosów nozdrzy)

·         chrypka

·         duszność

·         świszczący oddech

·         stridor

·         ślinienie się

jeśli tak – podanie w dużym przepływie tlenu, gdy to nie pomaga rozważyć intubację

przetaczanie

rozpoczynamy od krystaloidów

różne są reguły przetaczania, najczęściej stosuje się regułę parkalndzką:

4ml roztw mleczanowego Ringera/kg mc/% powierzchni oparzonej

w ciągu pierwszych 8godzin połowa tej dawki

druga połowa w ciągu następnych 16 godzin

na pierwsze 4 godziny - % powierzchni oparzonej x masa ciała

przetaczanie w drugiej dobie – zmniejszenie płynów ewlektrolitowych o połowę dołączenie koloidów: albuminy, osocze, aminokwasy, HES, Dextran

koloidy – 0,5-3,5ml/kg mc

reguły przetoczeniowe mają na celu ocenę reakcji na przetoczenie

Leki p/bólowe

Leki wspomagające krążenie jeśli konieczne

Przy rozległych oparzeniach

·         profilaktyka p/tężcowa

·         leki p/zakrzepowe: heparyna drobnocząsteczkowa

·         leki osłaniające przewód pokarmowy np. ranitydyna (H2-bloker), omeprazol (inhibitor pompy protonowej) – aby zapobiec powstaniu wrzoda stresowego, który może być przyczyną krwawienia a nawet perforacji przewodu pokarmowego, może skomplikować leczenie a nawet doprowadzić do stanu zagrożenia życia

monitorowanie

·         wydolności krążenia

·         diurezy: w pierwszych dobach godzinowo, założenie cewnika, ocena: ilości, koloru (brunatny: hemoglobinuria, mioglobinuria – uszkodzone białko; te białka mogą uszkadzać nerki)

nieleczone rozległe oparzenia prowadzą do zespołu niewydolności wielonarządowej (MOPS), który może stworzyć stan zagrożenia życia.

Oparzenia chemiczne – na skutek zadziałania na skórę kwasów, ługów, metali ciężkich; najczęściej: kwas solny, ług sodowy, potasowy

Głębokość oparzenia zależy od stężenia i czasu działania

Kwasy – martwica skrzepowa

Zasady – martwica rozpływna (cięższe, głębsze, większe powikłania)

Pierwsza pomoc

·         wypłukanie substancji chemicznej (jeśli oparzenie na zewnątrz) obfitym strumieniem wody; wyjątek – wapno niegaszone

·         antidota – roztwory słabych kwasów, zasad np. 2-3% sody oczyszczonej, rotqór wody wapiennej, 1-2% kwas borny, 1% kwas octowy

oparzenie zasadami – rozcieńczone kwasy

oparzenie kwasami – rozcieńczone zasady

·         antidota specjalne – w zatruciu chlorem, fosforem, iperytem

·         na powierzchnię po płukaniu (płukanie prowadzimy długo, nawet przez kilka godzin) nakładamy jałowy opatrunek który systematycznie nawilżamy

·         obowiązuje profilaktyka p/tężcowa

·         niebezpieczne jest celowe lub przypadkowe wypicie kwasu lub zasady – uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego aż do przedziurawienia włącznie, wówczas w zależności od ilości wypitych płynów: mało – np. zasadę to podajemy rozcieńczony kwas octowy, nie wolno podawać antidota w dużej ilości do wypicia

·         zawsze leczenie szpitalne

Oparzenie elektryczne

·         powstaje przez wyładowanie elektryczne (łuk elektryczny)

·         głębokie ale niewielkie oparzenie zew, zwęglenia tkanek na małej powierzchni

·         powstanie przez kontakt – uszkodzenie głębszych warstw mimo że uszkodzenie skóry może być niewielkie

·         przejście prądu przez ciało – zatrzymanie oddechu i krążenia

·         późne skutki: przykurcze mięśniowe, zaburzenia psychonerwowe, uszkodzenie wzroku – zaćma (po łuku elektrycznym)

Bandażowanie

Obrażenia m.in. zamknięte np. stłuczenie, podbiegnięcia krwawe

wówczas opatrunki:

-          zimne – zawsze na początku leczenia (aby nie doszło do narastania)

-          ciepłe – potem (aby dochodziło do wchłaniania)

wysychające

pod ceratkę (skórę nawazelinować + wilgotny opatrunek np. spirytusowy + suchy opatrunek + ceratka + opaski zew)

okłady

·         suche np. termofor z lodem

·         wilgotne np. okład z altacetu

opatrunki na ranę

·         suche

·         wilgotne

·         maściowe

najczęściej opaska

sposoby zakładania opasek

·         obwój:

-          śrubowy,

-          żółwiowy: zbierzny, rozbierzny (na staw na łokciowy),

-          kłosowy: wstępujący – od dołu do góry, zstępujący – od góry do dołu (na staw np. barkowy) barkowy):

·         na głowę – zawój

-          czapka hipokratesa

-          przyłbica

·         na szyję

-          unieruchomienie szańca, miękki kołnierz szańca

·         kończyny

dolne

-          szyny: kramera (siatka druciana owinięta watą i opaską)

-          opatrunki: gipsowe: longeta, podłużne

palce zostawiamy wolne (kontrola koloru, czucia, ukrwienia)

gips – na skórę albo na watę (podściułkę miękką)

-          szyny Tomasa

-          szyny pneumatyczne- nadmuchiwane

szyny dopasowujemy do zdrowej kończyny: zgięcie w stawie kolanowym, lekkie i kąt prosty w stawie skokowym

górne

za pomocą np. 2 chust trójkątnych

unieruchamiamy dwa sąsiednie stawy

·         opatrunek de Solta – reguła perły (parka, ramię łokieć)

·         opatrunek ósemkowy – obrażenia obojczyka

1